三级病案编码质控体系实践效果分析

李继志 祝中华 肖耀俊 刘仁英 邓 川 孙光冶

重庆市梁平区人民医院 重庆 401120

病案管理是医院管理的重要组成部分。病案质量不仅反映了医院的质量管理水平，而且体现了医护人员的职业技术水平。高质量的病案管理在临床科室持续质量改进、科学研究与人才培养、诊疗护理活动中发挥着重要作用[1]。病案编码是病案的重要内容之一，也是病案质量管理的重点与难点。为进一步提升医院病案管理水平，特别是编码质量管理水平，重庆市梁平区人民医院尝试在2017年建立并落实三级病案编码质控体系，取得了较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年使用常规方法进行病案编码质控，2017年采用三级病案编码质控，由重庆医科大学附属第二医院的专家每月随机抽查该院5%出院病案进行检查。2016年抽检病案1 874份，其中，外科671份，内科1 203份，含危重症患者175例；2017年抽检病案1 920份，其中，外科691份，内科1 229份，含危重症患者188例。两年抽检病案内外科比重、危重症占比、三四级手术占比、疑难病例占比、纠纷病例占比等差异均无统计学意义(P>0.05)。同时，分别在2016年末、2017年末抽取病案室编码人员5名，两组对象在年龄、性别、工龄、职称方面差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2016年-2017年病案抽检结果对比

年份(年)危重症病例病案编码抽检(份)正确(份)百分比(%)三四级手术病例病案编码抽检(份)正确(份)百分比(%)疑难病例病案编码抽检(份)正确(份)百分比(%)纠纷病例病案编码抽检(份)正确(份)百分比(%)病案首页编码合计正确率抽检(份)正确(份)百分比(%)201617516594.3 1029694.1 11010595.5 424197.61 8741 83497.9 201718818799.5 105105100.0 10410298.1 4242100.0 1 9201 89698.8 X28.2844.4430.4811.0124.474P0.0040.0350.4880.3140.034

1.2 病案编码质控

2016年采取常规编码质控，主要通过入职医师编码教育、新编码内容推广宣教等方法进行，抽检发现问题及时反馈，督促相应科室、责任人整改。

2017年采用三级病案编码质控。(1)人员。一级质控为编码人员；二级质控为科室上级编码老师；三级质控为每周疑难病案编码讨论会。(2)工作流程。每个临床科室有两位编码质控员，一次一位参加疑难病案编码讨论会，可互相替换参会。在每周疑难病案编码讨论会上，由临床医师介绍疾病，同时由编码人员将本周该科室出现的错误编码信息反馈给相关临床医师，由临床医师传达给科室。针对疑难病案编码，则由病案编码人员与临床医师讨论最终病案编码。(3)各级人员质控责任。编码质控员仔细查看病历，明确主要诊断、次要诊断、主要手术或操作、次要手术或操作，检查疾病编码和手术操作编码有无错填、漏填、多填或填写不规范，确保主要手术与主要诊断相符合。有疑问的编码，应查资料和请教上级编码人员，若仍不能解决，应主动提出，在每周疑难病案编码讨论会上与临床医师沟通解决。3位上级编码人员负责系统抽取当月住院病案首页的20%，优先查看疑难病案、危重及三四级手术病历、纠纷病例及易编错、编漏的病案首页。每周疑难病案编码讨论会要求每位病案编码人员均参与，听取临床医师对该病案的汇报及分析，结合上级编码人员与临床医师的讨论，学习正确的编码规则及思维，确保录入准确的病案编码。通过讨论会，也可使编码人员和临床医师认识到自身不足，便于学习、总结和提高。

1.3 观察指标

2016年、2017年抽检病案重点关注危重症病例病案编码、三四级手术病例病案编码、疑难病例病案编码、纠纷病例病案编码、病案首页编码合计正确率。危重症病例即临床判断为危重症，进入ICU非手术患者或各科室判断相应疾病达到重症诊断标准的患者。三四级手术病例即技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术病例。疑难病例即在诊断和治疗中有疑问或困难的病例。纠纷病例即发生医患纠纷的病例。编码人员编码能力考评则为编码知识测评。知识测评均为编码编写题，随机从国家病案编码考试题库中抽取20个病案，由编码人员进行病案编码，要求60min内完成，即答即收，按照1个编码答对计5分，计算答对分占总分的比重。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 病案抽检结果对比

2017年抽检病案危重症病例病案编码、三四级手术病例病案编码、病案首页编码合计正确率均高于2016年，差异有统计学意义(P<0.05)；但疑难病例病案编码、纠纷病例病案编码与2016年相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 编码人员编码能力对比

2017年5名病案室编码人员编码知识测评分为(96.4±2.6)分，高于2016的(92.5±3.8)分，两者比较，t=3.788，P=0.001，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 三级质控对病案抽检结果的影响

相比2016年，2017年抽检危重症病例病案编码、三四级手术病例病案编码、病案首页编码合计正确率显著提升，分别达到99.5%、100.0%、98.8%。有文献报道[2-3]显示，病案首页正确率为95%～99%，其中编码问题约占40%～50%，与本研究相近。不同医疗机构病案首页正确率存在一定差异，提示绝大多数病案首页编码问题是可以克服的[4-5]。许多病案编码差错与编码人员疏忽大意有关。如患者胆囊结石、胆总管结石，本次住院拟行胆囊切除，最终行EPT解决胆总管结石，本例主要诊断选择与入院意图无关，故，错误编码为K80.2胆囊结石，正确为K80.5胆总管结石。

在二级质控中，上级编码人员明确权责，更能发现编码人员错误，特别是对附加编码、次要编码的录入问题。如股骨干骨折，大腿开放性伤口，编码人员只编 S72.3，未录入附加编码S71.1，或只编S72.31。同一身体区域的不同类型损伤，若损伤程度相同，通常为每一节最后类目的第四位数-.7编码。例如，右髌骨骨折，右膝外侧副韧带扭伤，髌骨骨折S82.0，累及膝关节副韧带的扭伤和劳损S83.4，而此病案主要编码为S89.7(小腿多处损伤)，附加编码按以上依次编码。编码人员有时遗漏主要诊断S89.7，而上级编码人员常指出这类错误。

疑难病例也是容易出现编码错误的案例，究其原因为临床医师与编码人员缺少合作，这是编码人员自身学科领域局限性导致的[6]。从实践来看，临床医师反映的编码问题主要为编码人员态度不佳、合作少、病案阅读过程中检出错误[7]。三级质控形成了比较完整的编码质控体系，贯穿于整个编码流程，明确了各级编码人员权责，同时重视疑难病例的讨论、临床医师与编码人员的合作。在进行三级质控后，医师普遍认为编码人员在编码过程中与其沟通增加，临床医师参与编码的积极性明显增强。例如，子痫 O15.900，产程前O15.000(妊娠期子痫)，产程中O15.100分娩期子痫， O15.101产时子痫，产后到6周O15.200产褥期子痫,O15.201产后子痫。病程记录无明确记录子痫与生产的关系，需要临床医师事先询问患者，充分了解病史后与编码人员沟通，方可确定主要诊断编码。

3.2 三级质控对编码人员编码能力的影响

三级质控明显提高了编码人员的编码能力。不同医疗机构调查显示，编码人员的编码能力、知识评分均存在不足，且直接影响编码质量，工作经验少、能力不足的编码人员编码错误率更高[8-9]。如，乳腺皮肤恶性肿瘤分类到C50，实际C50乳房恶性肿瘤不包括皮肤，正确分类为C44.5；编码员忽视临床诊断和编码存在的同字不同义，如临床诊断乳腺增生，错误编码乳腺增生N62,正确编码乳腺囊性增生N60.2。

三级质控明确了编码人员特别是具体操作人员的权责，上级编码员对编码质控员起到督导作用，同时要求参加疑难病案编码讨论会，一定程度上起到了培训作用，对于提升编码人员工作能力有一定意义。每周疑难病案编码讨论会上，编码人员可提出疑难病案编码，与上级编码人员及临床医师共同商讨，便于全体编码人员持续改进业务水平。在病案系统中，上级病案编码人员抽查下级编码人员，将错误编码信息通过系统反馈给相关责任编码人员，并督促其改正，有利于提高下级编码人员的专业技术水平[10]。

3.3 展望

本研究显示，三级病案编码质控可以提高病案编码质量，提升编码人员业务能力。提升病案编码质量，有助于挖掘病案价值，便于临床医师更好地利用病案资料，也有利于科研、临床诊疗等工作开展[7]。近年来，医学人工智能技术飞速发展，这些技术也被用于病案质量管理，有条件的医院可尝试应用这些新技术提升编码质量与工作效率[11]。