疑难病的中医思考与认识

2019-12-08李佳静丁元庆

疑难病杂志 2019年10期

李佳静，丁元庆

自20世纪80年代初，李积敏提出建立中医疑难病学科理论体系的学术观点以来[1]，业界对疑难病的探讨一直热度不减，虽然迄今为止对其认识尚未达成共识，但医学家们逐渐认识到疑难病的辨治水平已日趋影响着中医未来的发展。理论是实践的基石，故深入探讨疑难病理论及其相关证治，是促进疑难病中医临床发展的动力与关键。

1 疑难病释义

1.1 不明曰疑 “疑”从字形来看，疑从“匕、矢、子、疋”。比矢之长短而不定，幼子多惑，为疑。《说文解字》中讲：“疑，惑也。”“疑”在现代汉语主要有两个含义，“不信，猜度为疑”“不能解决，不能断定者曰疑”。疑者，不明之谓。

1.2 不会曰难 “难”形声字，从隹声。本义指支翅鸟，假借为困难。现释义其二为：“不容易，做起来费事曰难”“不太可能办到，使人感到困难”。所谓“难者不会，会者不难”。

1.3 各种疾患统称为病 “大病曰病，小病曰疾。”病，《说文解字》释为“疾加也”。举凡有机体发生不健康的现象统名曰病。

1.4 疑难病刍义疑难病仅从字面而言，有“迷惑、难以决断的疾病”之意。引申至临床实践，疑与难互为依附，不明则疑，不会曰难。举凡疾病在病因、病机、临床表现、诊断中存在尚未明了之处以及医学对疾病方方面面说不清、道不明者均谓之疑；夫难者，治疗上束手无策为是。疑者未明，难者不决，疑与难互为影响；因为存疑，则必然常悬而不能决，因此疑难并见。故所谓疑难病当是既疑且难。

诊治皆无良策，便属疑难病。国医大师张学文提出[2]：疑难病通常指在临床诊疗过程中，病因未知、表现复杂、病机错综、诊断难明、疗效欠佳的疾病的总称。从当代临床来看，疑难病的概念，其外延可以推广至临床上众多宿疾、顽症。如临床常见之心脑血管病、肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、抑郁症、脉管炎、各种癌症等诸多疾病，均在此列。

2 疑难病溯源

2.1 疑难病自古有之疑难病概念虽由现代医家提出，但其所涉内容早已存在于古今医籍中，并为古代医家所重视。

2.1.1 《内经》论疑难：早在《内经》就已出现“难治”“难已”等概念，借以描述疾病之困惑不解、诊治棘手的特点。同时，《内经》对病情复杂、治疗难以取效、预后不良的病证谓之“逆”“死”“无治”“死不治”等。初步统计有20余种见诸全书，其中息积、疹筋等疾病更是专论于《素问·奇病论》一篇。综上所论疾病之诊治与预后等方面皆存疑难，似与现代所谓疑难病相当。

2.1.2 《伤寒杂病论》有关论述：东汉时期，伤寒之危害诚如张仲景所言，宗族十稔间“其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”可见，囿于时局、认知所限，伤寒当属疑难病无疑。《伤寒论》所论“伤寒”，为广义伤寒，指一切外感热病的总称，尽管有些病证在现代仍属于难治病，但随着环境改善、医疗进步，许多外感疾病的诊治已成为可能，当代疾病谱的变化便是证明。

《金匮要略》中所载诸多杂病至今仍有效地指导着临床实践，但其中不乏病机、证候复杂，难以辨识治疗的病证，如百合病、疟病等。如此错综复杂的病情，即便在当下仍有诸多疑难未决。

2.1.3 《诸病源候论》相关论述：《诸病源候论》内容广涉各类疾病，其中对一些传染病、寄生虫病、外科手术等有诸多精辟论述。同时，书中对病因病理的详尽阐述更是开古今先例，也为疑难病的发展夯实了理论基础。如黄病一门中对急黄、内黄、行黄等证的详细论述，丰富完善了《金匮要略》中有关黄疸病的认识，使得该病的临床治疗由难趋简。此外，书中所载“难治”“难已”“难瘥”“不可治”之宿疾，同样提示我们，每个历史时期对疾病的认识皆有所局限，所存不解之疑惑仍需不断探索。

2.1.4 《临证指南医案》之创新与认识：叶天士在《临证指南医案》中创新性地提出了“阳化内风”“养胃阴”“久病入络”等病机理论，为一些难愈宿病提供了新的治疗思路。同时，对吴鞠通《温病条辨》中加减正气散、青蒿鳖甲汤(散)等新方的创制提供了借鉴，使得温热病的治疗别开法门，疑消惑散。而诸如在久痛、顽痹等痼疾治疗中，每以全蝎、地龙等虫类药佐以制丸服用，取搜剔入络、峻药缓图之功者比比皆是。叶天士作为温病学派的奠基者和集大成者，同时也为疑难病的研究发展作出了突出贡献。病机理论创新是指导证治方药创新的前提，提示“明理”之重要性。

从以上对疑难病的认识中不难发现，疑难病具有时代变迁性，同时，每一种从实践中产生的新理论、新方法，都会促使疑难病的诊治不断突破与进步，使部分疾病的诊疗成为可能，进而推动中医学的发展。

2.2 当代疑难病研究概况现今仍有大量疾病存疑惑而解难，同时，在新时代环境下，又有新的疑难病证不断出现在临床，如肿瘤、结缔组织疾病，药源性、医源性疾病等[3]，严重威胁着生命健康，故国家对疑难病的防治愈加重视。1990年前后，中华中医药学会内科专业委员会成立疑难病学组，开始了对疑难病的研究。医家们不断从实践出发，深入临床研究，完善创新认识。对于疑难病的辨治或基于学说理论探讨，或以脏腑、病理因素为切入点，或从治法入手践效临床，抑或巧用方药，更有甚者提出分脏管理、针药并用等创新之法[4-10]。

此外，疑难病诊疗机构，诸如医院、诊所、会诊中心等，以及疑难病学术会议等层出不穷；研究疑难病的学术刊物如《疑难病杂志》、著作如《疑难病证治》《疑难病证思辨》等纷至沓来，大有百花齐放之势；国家中医药管理局也相继开展重大疑难病临床试点工作等[11]。可见，疑难病已成为临床医学不能回避，而且必须时刻面对的日常临床问题与研究热点，同时需要继续挖掘整理经验，突破创新理论，不断提高疑难病的防治水平。

3 疑难病与相关概念鉴别

3.1 疑难病与奇病、怪病不寻常者为奇、为怪。奇病是指临床上异乎寻常的病证，亦可称为“怪病”，首见于《素问·病能》。且《素问·奇病论》和《素问·大奇论》对有关“奇病”的脉因证治论述颇详。林燕杰等[12]认为，奇病病涉广泛，病因病机繁杂多变，症状乖张奇特等。具有疑难病的特点，可归属疑难病范畴。奇病贵在识证：奇病之表现异乎寻常，易造成识证困难。惟其识证难，故常用治法方药不能迅速获效。独处藏奸，故寻其一点，便可找到认识奇病之路径，继而予以解决。因此奇病之罕见、奇特，与疑难病又有不同。由于医疗水平和认知范围的局限，临床上奇病常易被失治误治，但对于临证经验丰富的医者而言，部分奇病怪证仅是少见而已，并非难治，是谓“会者不难”。

3.2 疑难病与杂病疑难病与杂病是疾病分类方法不同而形成的疾病类别。杂病是与外感时病相对而言，泛指外感病(伤寒、温病)以外的多科疾病，涉及内妇儿等，范围广、病种庞杂；而疑难病是一大类说不清、道不明、“诸治无效”之病证的总称。若按通常的疾病分类而言，疑难病多归于杂病之列。狭义的杂病是指某科疾病之诸病大证以外而不便归类者，如妇科杂病乃是与经带胎产疾病相对而言。故杂病是由疾病正常分类而来，尽管杂病病情多复杂、辨证易于混淆，但多数仍属常见病，其中具有疑难病特点者，则属疑难病。

3.3 疑难病与慢性病慢性病是以非感染因素作为疾病分类依据而产生的医学概念。迄今，慢性病已成为全球主要死亡和健康不良的原因，因其严重威胁人类生命健康，近年来得到愈来愈广泛的关注。慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等[13]，虽然大多诊断明确，但病因未明，难以治愈，且病程多漫长，危害严重，故绝大部分慢性病可以归于疑难病范畴。

3.4 疑难病与难治病不会则难，难治为“难”。诊断明确、疗效不佳的疾病称之为难治病，这是现代临床医学提出的新概念。难治病难在“未得其术”，是不能为之，相对于疑难病而言，仅仅是难治。而疑难病还包含着难于诊断和辨证等一些理论未明与技术未精的问题，故二者不尽相同。

4 关于疑难病临证的思考

症因脉治是中医临证的关键。临床以症因脉治为诊病辨证之要务，理法方药为其基础。临证之时，书不熟、理不明、识不清，则势必会疑难多多。而古今大凡有成就的医生，多循“日理临床夜读书”的治学模式，勤求古训，从而成就其医道医术。在读书中遵循“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之”的正确方法，日久则臻于李克绍先生学医训诫之“心中无成见，胸要有成竹”的临证境界，疑惑或可迎刃而解。

4.1 熟读经典读书不逮，医理不澈。文以载道，医术记载为医诊病之规矩、经验。医籍充栋，难以胜视。惟经典乃医道之宗，不可不读。读经典，是明理之根本所在。吴谦在《医宗金鉴·凡例》直言：“医者书不熟则理不明，理不明则识不清，临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。” 国医大师路志正常强调经典的学习在治疗疑难杂症中举足轻重[14]，故读书无多，则不能知书达理，临证之时，难免疑惑而不明。

4.2 明晓医理医者不明医理，临证目不识病。具体而言，理不明则不能明辨病因、审查病机，无从诊断与辨证，甚则方药尚不熟练等等。行医之道，明理为要；一病一理，明理方可求真，以应临证之变幻。

4.2.1 审病因：审因论证，是临证常用方法。明确病因，以之充分阐释疾病，诊治或可事半功倍，反之则疑难丛生。如《诸病源候论》所记载的寄生虫病病候：只有发现病原体，明确虫毒之害，方能解决问题。

4.2.2 识病机：“审察病机，无失气宜。”此为《内经》的重要思想。疾病的病因多端、变化莫测，对病机的把握则关乎疾病辨证施治的方向，并在极大程度上决定了诊疗效果。而病机隐于临床表现之中，常不能一目了然，因此，《内经》强调审察病机为要。若病机迭变，莫能明晰，则诊治将疑雾重重。

4.2.3 明诊断：凡病皆有病名，各有规律，故临证总要作出诊断，如《伤寒论》有太阳病、厥阴病之证。若不能熟知疾病，则临证必然会发生诊断困难、疑而难明、束手无策，那么，治疗的准确性便无从谈起。《类证治裁》在自序中述及：“盖以今之世，疗病非难，识病为难。”故能够明确诊断则为破疑之始，如此便可拨云见日。

4.2.4 精辨证：辨证论治是中医临证诊治疾病之原则与方法，精于辨证是医家之功力。辨证是论治的前提，是中医的灵魂。辨证思路不清，必然导致识别证候欠准。故辨证既赖理论基础，又要熟知疾病，还需经过长期实践之历练。若辨证不精，则临证势必刻板教条。其咎在疏于思考和体悟，医术难以精进，因而常感疾病既疑且难则不足为奇。

4.2.5 熟方药：(1)明方义。方以法成，但方必有法度。周凤梧[15]认为，所谓法度，是诊疗的法则，是从历代诸多方剂中积累沉淀的规律。其源于医者对证候的精确认识，对药物配伍的深刻参悟。仲景之方，以法而立，配伍缜密，用药精当，疗效确切乃成为方剂之祖。因此，若组方散漫无章，无法可循，其治疗必不准确。(2)谙药性。不能熟谙药性，则犹如兵家不能熟知武器。《医学传心录》曰：“用药之妙，如将用兵。兵不在多，独选其能，药不贵繁，惟取其效。” 褚澄先生更首提“屡用达药”之高见。其关键皆在于熟谙本草药性之精妙。不能对症发药，焉能获得满意疗效。

4.2.6 增技法：方药之外，尚有针刺、灸法、按摩、导引等治疗技术与方法。熟能生巧，多用才能如神。荒于学习与训练，功夫不到，自然难以成功。《灵枢·九针十二原》曰：“言不可治者，未得其术也。”故而张仲景提出“勤求古训，博采众方”的治学之道。

4.3 临证增识人类认识存在局限以及医者临证之乏，皆可致认识不足。识不清，必致疑惑。

4.3.1 学无止境，以应人类认识之局限：社会自然更迭衍进，人体顺应以变，新的疾病病种、证候层出不穷，已超出人类现有的认知范围。未曾见，无所查，因而生疑。此外，治法有限，包括药物以及诊疗技术的局限，致疾病“难治”，因而束手无策，所谓“古方今病不相能也”。疾病变幻莫测，而医者治病之法、阐述之理匮乏，不足以应对复杂多变的临床，故《扁鹊仓公列传》有言：“人之所病病疾多，而医之所病病道少。”博古通今，温故才能知新；学海无涯，医无止境。

4.3.2 勤于临证，方破学识眼界之局限：所谓“疑难”或因人而异，或因时而异。疾病并非对所有医者而言都为“疑难”，医者个体能力的局限性也是疾病疑难的重要症结所在。就中医而言，人文素养、理论水平、阅历经验的差异皆可影响其临证水平。术可转于前人，亦可由医者自创。前者谓之传承，后者则是创新。朱进忠认为，治疗疑难病当以病为师，以古为新，不可囿于一隅，抱残守缺[16]。故惟知难而进，不拘现状，才能术业专攻。正如《医医医》所说：“若夫临机应变，又必随事参观，神而明之，存乎其人，不可执成见而为定论。”理论要在学习，经验缘于实践，勤能补拙，学可增识。

因此，除却不可抗拒的自然社会发展因素，医者自身尚需勤临证、增学识、拓眼界，以应疑难之变。病有标本，标为现象，本为真谛，能以表知里，是为术甚。故曰：以标知本，其举乃当。《素问·汤液醪醴论》则云：“病为本，工为标。标本不得，邪气不服。”明确处理好标本关系为治病之要。因此，明标本之理，即是临证求真。国医大师熊继柏亦强调，诊治疑难病证如若不会治常见病、没有扎实的理论功底、没有丰富的临床经验则万万不可[17]。以己之力，解病家之难，是为释疑解难之正道。

4.4 精专求真医理精微，医术精湛，不容浮躁者涉猎。传道不真，授非其人，则医理难明；医术拙劣，则识病不真，施术误人。医乃人学，亦为仁术，不可怠惰，需精专学之。程国彭在《医学心悟·自序》中言：“思贵专一，不容浅尝者问津；学贵沉潜，不容浮躁者涉猎。”岳美中为了温课，曾给自己提出五条自律要求，其二为“要入细”“要专一”。他认为，读书 “非专，则不精、不深、不透……精是为了专，而出成果，还要归结到专一。”故既精且专，当为治医学者必备之素养。医理广博深奥，病机晦涩难明，唯精究方术，深探其理，勤而勉之，俾医理博约，医术精进，或可化难为易。