1例检验结果发布错误的根本原因分析

焦 峰 闵 嵘 王 欣

首都医科大学宣武医院 北京 100053

根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一种回溯性失误分析工具，可对已发生的不良事件进行科学分析，找出系统中的根本原因并加以改正，从而达到避免类似事件再发生的目的[1]。其最终目的是实现整个系统及过程的改善，而非个人检讨[2]。本次案例涉及多部门、多环节，为持续改进医疗质量，采用该方法进行分析，研究事件发生的直接原因和根本原因，制定相应的改进措施，减少类似事件的发生，从而保障医疗安全和患者安全。

1 事件回顾

患者，男，35岁，1月7日因蛛网膜下腔出血来某院就诊，术后入住神经外科监护室。1月19日临床医生同时开具痰培养和脑脊液培养化验单。1月21日收到脑脊液培养结果为“鲍曼复合不动杆菌”的电子报告单。医生结合患者临床症状认为与实际情况不符，到检验科细菌室查询，经检验科工作人员核实，该阳性报告送检标本应为痰培养结果。同时，医院感染管理处管理人员在“医院感染实时监控系统”收到提示：某患者脑脊液培养结果为“鲍曼复合不动杆菌”，可疑“中枢神经系统感染”，立即与临床医生和微生物室沟通，发现上述结果误报的情况。

2 不良事件根本原因分析

2.1 确认问题

本例不良事件涉及环节和部门较多，如临床医生未提出质疑，不准确的检验结果将直接影响患者治疗方案的选择，危害患者安全。医务处立即组织相关临床科室、检验科、护理部、医院感染管理处和信息技术科等部门人员组成RCA工作小组，并对小组成员进行专业培训。

小组成员第一时间访谈了当事人，力求还原本次不良事件发生的真实过程，避免重要细节随时间淡忘。同时，小组成员梳理了从临床采集标本到检验报告发布的全流程，为后续分析提供有力佐证。

2.2 分析事件的直接原因

虽然医疗不良事件的发生常看似偶然，却往往存在多层面的问题[3]。经过全体小组人员的充分讨论，并根据事件发生过程的还原情况，从人为因素、系统因素、可控及不可控的内外在环境因素等方面采用鱼骨图(图1)对上述列出的可能原因进行分析。由于信息系统生成的检验样品条码上无标本类型信息，除血液培养以外的所有细菌培养均显示为“普通细菌培养”而无标本类型信息，且监护室护士工作量大，错将脑脊液标本条码贴到了痰标本留取容器上；细菌室工作人员接收到标本后，仅核对了标本的条码信息与申请单信息是否一致，未核对LIS系统中的标本类型信息；检验医师出具检验报告时，仍然未核对LIS系统中及检验报告单中的标本类型信息。以往发生类似案例，检验科向信息技术科和护理部反映过，但未得到解决。针对直接原因，小组成员进一步搜集资料对直接原因进行验证，及时采取临时改进措施避免类似事件的发生。

图1 检验结果发布错误鱼骨图

2.3 确认事件的根本原因

此步骤在于更深层次的探索和挖掘，以确认问题的系统原因[3]。经过RCA分析，该不良事件发生的根本原因是：检验标本条码缺少关键信息，临床护士无法区别不同标本同一检验项目的条码；检验科各环节工作人员，均未严格按照查对制度执行，导致发布错误报告。

3 讨论

3.1 强化责任意识，保障信息正确传递

中国医院协会发布的2014-2015年患者安全目标要求，“加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息”。临床治疗涉及信息庞大，环节繁多，各个环节信息的正确传递，是保障医疗安全的基础。医务人员应强化责任意识，始终把保障医疗安全贯彻到实际工作当中，自觉、认真地履行职责，严格执行医院各项规章制度。虽然机器智能化已简化了诸多检查操作，但必要的核对、复核环节不能遗漏。为此，医院组织多种形式培训，提高全员责任意识，要求全员尤其是临床工作人员始终将医疗安全放在首位，以极端负责的态度去做好各项检查、诊疗工作，从而最大限度的保证医疗安全和患者安全。

3.2 加强制度培训，强化制度落实

中国医院协会发布的2017年患者安全目标中，明确指出“严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。”本次不良事件是一起典型的多环节查对制度执行不到位引发检验报告错误的案例。由于细菌培养所用无菌杯通用于各类标本，既可以留取痰液也可以收集引流的脑脊液标本。护士在送检标本前未能严格执行查对制度，没有认真核对标本信息。检验科接收标本后也未发现条码信息与实际送检标本不符，从而未能与临床方面及时沟通进行确认。在结果报告阶段，由于术后引流的脑脊液中出现不动杆菌的情况并不罕见，实验室因此没有与临床医生就此培养结果进行及时交流。

为规范临床医护技人员的医疗行为，加强规章制度的贯彻落实，医务处开展在线答题、交班培训、集中培训等多种形式的医疗管理规章制度学习培训，并不定期抽查培训效果。检验科梳理并集中学习《检验科查对制度》和《细菌室查对制度》，明确要求：(1)收到标本后，先看条码上姓名、性别、科室和检验项目与化验单对应内容是否一致。扫码后核对LIS系统内病人信息及标本类型是否与化验单一致；如与实际标本不符合，按实际标本类型修改LIS信息。(2)检验结果审核前应核对化验单与LIS上的患者信息是否一致，尤其是姓名、性别、年龄、科室和标本类型等。

3.3 完善信息系统建设，保障患者安全

医院信息系统在诊疗工作中的作用日益增大，任何信息系统均存在一定的问题，需要在细节上不断完善。在临床发现和提出问题后，必须及时解决，保证信息的正确传递，确保患者安全。通过本次不良事件，医务处向信息技术科提出需求，要求对信息系统进行完善，在每张电子条码上增加了标本类型，以便于护士和检验师区分与核对，也保证患者检验信息的正确传递，确保患者安全。

4 结论

自动化和信息化技术的普遍应用对实验室的质量管理水平提出了更高的要求。实验室全流程的质量管理包括分析前、分析中和分析后三个阶段[4]。其中，分析前质量保证是临床实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一，是保证检验信息正确、有效的先决条件, 也是目前临床实验室质量管理中最薄弱的环节。据统计，在导致检验结果出现错误的各种因素中，分析前环节出现的问题所占比例最高，约为60%[5]。原国家卫生计生委发布的《临床检验专业医疗质量控制指标(2015年版)》中，第一项质量控制指标就是“标本类型错误率”，要减少这个环节的错误不仅需要检验科加强自身质量管理，更需要临床一线科室严格执行“正确地采集和运送标本”。因此，医护人员和检验人员在有信息化系统辅助工作的情况下仍要提高警惕，严格执行医院各项规章制度，保障患者安全。