以加速康复外科临床路径体系提升医院内涵质量建设

费鸿翔 侯冷晨 李济宇 秦环龙 王清江 盛伟琪

1 上海市第十人民医院 上海 200072 2 复旦大学附属肿瘤医院/复旦大学上海医学院肿瘤学系 上海 200032

随着新医改的深入推进，国家相继颁布相关卫生政策，推出药品、耗材零加成、分级诊疗、DRGs支付方式等一系列新医改举措。公立医院越来越注重内涵建设，积极探索医学诊疗新模式，以期提高服务质量，提高患者满意度。本研究拟探索以建立加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)病种临床路径体系为抓手，提升医院内涵质量建设，助推医院转型发展的实践和体会。

1 研究对象

根据上海市第十人民医院的优势和特点，确定髋关节置换术、膝关节置换术、椎间盘手术、膀胱恶性肿瘤手术、前列腺恶性肿瘤手术、甲状腺恶性肿瘤手术、腹腔镜下胆囊切除术、玻璃体视网膜手术等8个病种为本次研究的试点病种。

2 方法与内容

2.1 制定重点病种的ERAS临床路径

针对每个试点病种，在医务科的牵头下，联合医师、护理、麻醉、营养、精神心理科、医技等相关专家展开小组讨论，同时，通过文献法、专家咨询法等方式，制定试点病种的加速康复外科诊疗方案。紧紧围绕快速康复分别制定病种相关的医师路径、护理路径、营养路径、麻醉路径、医技路径、心理路径、管理路径及患者路径等8大主要临床路径丛，通过信息化手段，制定一体化、全过程的病种围手术期的加速康复临床路径诊疗体系。8大临床路径具有以下特点：

2.1.1 医师路径 医师路径结合ERAS理念制定，临床医师组研究制定各试点重点病种的“ERAS诊疗方案”及患者入选、排除标准，根据病种特点优化术前、术中、术后管理方法。其与传统临床路径不同，如不提倡常规的术前禁食禁水，而改用术前2h常规口服碳水化合物；术中积极采用微创技术；术后不常规应用鼻胃管、尿管和引流等。医师路径贯穿患者诊疗的全过程。

2.1.2 护理路径 护理组负责对进入ERAS组的患者开展术前告知、健康宣教，术后鼓励早期下床、辅助康复锻炼。其与传统护理不同之处在于采取的措施是动态、持续、个体化评估，由以往被动执行医师医嘱转为主动采取有效措施。如对患者进行常规的入院后、术前、术后的静脉血栓防治评分，根据静脉血栓防治风险评估得分得出高、中、低危风险，进而采取不同的物理预防、药物治疗等干预措施；手术室护理组根据试点重点病种ERAS诊疗方案要求，对需要术中补液的患者进行液体保温处理。护理路径贯穿患者诊疗的全过程。

2.1.3 麻醉路径 围手术期疼痛管理是ERAS的核心内容之一[1]。针对ERAS患者，麻醉师根据试点病种的ERAS诊疗方案要求，做到术前麻醉访视；术中调节手术室温度，铺好加热毯，维持体温大于36℃；术后根据各病种ERAS治疗方案采取多模式组合镇痛治疗方案，达到最佳镇痛、预防恶心呕吐效果，有效加速患者康复。麻醉路径主要贯穿患者术前、术中、术后诊疗全过程。

2.1.4 营养路径 ERAS营养路径是针对患者做到术前、术后营养个性化干预，如营养师针对糖尿病和非糖尿病患者进行营养状况评估后，在术前2h-3h口服不同成分的碳水化合物；术后及时评估营养状况，制定个性化的营养餐。

2.1.5 心理路径 患者在术前往往处于焦虑、紧张的状况，术后担心伤口裂开不敢进行早期康复活动，以往这些心理行为容易被忽略，而ERAS的心理路径强调对每一个患者做到术前、术后心理焦虑评估，心理科医师根据评分结果采取心理疏导，给予必要心理支持、认知干预。心理路径主要贯穿患者术前、术后诊疗过程。

2.1.6 医技路径 通过一站式服务中心[2]，进入ERAS组的患者在入院前、入院后、术前、术后及出院等环节可快速完成各种检查，并在出院后进行随访，医技路径具有优化流程的作用。医技路径主要贯穿患者术前、术后诊疗过程。

2.1.7 患者路径 ERAS组的患者路径通过微信、短信和纸质告知等多种形式把患者每日需要做的检查、治疗、康复锻炼及注意事项均提前告知患者，让患者充分知悉，提高患者满意度。患者路径贯穿患者诊疗全过程。

2.1.8 管理路径 ERAS管理路径强调事前、事中、事后全过程管理，通过信息化手段，实时获取和监控各个临床路径的入组和完成情况、患者的住院费用和住院天数等指标，并及时反馈给各个诊疗组，加强过程管理。管理路径贯穿患者诊疗全过程。

2.2 临床路径束的形成

借助信息化手段，把处于同一诊疗阶段的不同诊疗措施整合，形成临床路径束，最终形成了各个诊疗阶段的临床路径束。以腹腔镜下胆囊切除术为例，术前1天，主诊医师评估病情后，下达术前2h常规口服碳水化合物、次日行腹腔镜下胆囊切除微创技术医嘱；心理医师根据评分结果采取心理疏导，必要时酌情给予药物治疗；营养师针对糖尿病和非糖尿病患者进行营养状况评估后，在术前2h-3h口服不同成分的碳水化合物；麻醉师根据麻醉路径做好术前访视；护理人员根据护理路径内容做好术前告知、健康宣教；术前检查可以通过医技路径快速完成；患者术前检查、治疗及注意事项等通过患者路径完成；术前ERAS临床路径束是否在术前都落实可通过管理路径得到监管。术后第2天，主诊医师评估微创术后患者恢复情况做好日常诊疗；心理医师根据术后最新焦虑评分结果决定是否采取心理干预；营养师针对糖尿病和非糖尿病患者做好术后个性化的营养套餐；麻醉师根据麻醉路径做好术后一联、二联或三联镇痛方案；护理人员根据护理路径内容鼓励患者早期下床，辅助康复锻炼；术后第2天检查或复查可以通过医技路径快速完成；患者术后第2天的诊疗、康复锻炼及注意事项等通过患者路径完成；术后第2天ERAS临床路径束是否完成可通过管理路径得到闭环管理。

2.3 临床路径束形成合力

加速康复外科临床路径体系首先由医生筛选合适患者后启动，通过信息化手段标记进入ERAS临床路径的患者，并把患者信息推送给其他医务人员、管理人员及患者本人；医务人员在相应的信息操作端口及时查看患者信息并采取诊疗措施。各专科/主诊医师如果未及时完成当前诊疗措施，将无法进行下一步操作；患者通过微信或其他方式接收每日或次日需要做的检查、治疗、康复锻炼及费用等信息；管理人员可以随时查看患者的治疗进度和临床路径束的实时完成情况，并反馈给医务人员。从患者到门诊就诊开始到出院，整个诊疗过程像一条流水线。具体流程如图1所示。

图1 患者门诊就诊流程

表1 2017年8月-2018年7月重点病种例数及费用变化情况

病种名称病例数(个)同期同比(%)平均住院费用(元)同期同比(%)住院均次药费(元)同期同比(%)膀胱恶性肿瘤手术2898.2 22 262.6-5.7 7 230.1-24.7 玻璃体视网膜手术79413.1 14 104.9-7.0 1 015.2 -12.6 腹腔镜下胆囊切除术1 37417.5 17 199.6-7.1 4 015.3 -19.0 甲状腺恶性肿瘤手术88515.1 18 802.7-9.5 3 598.5-18.4 髋关节置换术54216.1 74 707.2-0.2 7 269.1-21.2 前列腺恶性肿瘤手术24917.5 45 855.4-4.5 12 658.7 -8.8 膝关节置换术60440.864 461.4-4.2 6 526.1-26.9 椎间盘手术1 30315.8 59 472.2-9.2 4 537.6-26.9

表2 2017年8月-2018年7月重点病种住院天数变化情况

病种名称术前等待日(天)同比(%)平均住院日(天)同比(%)膀胱恶性肿瘤手术1.78 -48.0 9.05 -11.0 玻璃体视网膜手术0.52-66.5 3.81 -35.7 腹腔镜下胆囊切除术0.80 -54.0 2.90 -13.8 甲状腺恶性肿瘤手术1.81 -26.0 4.97 -9.1 髋关节置换术1.27 -12.9 9.92 -17.4 前列腺恶性肿瘤手术1.47 -40.4 9.67 -15.7 膝关节置换术1.00-20.2 9.54 -21.5 椎间盘手术1.04 -38.1 10.50 -17.1

2.4 完成预试验

通过试运行，不断修改和完善8大重点病种临床路径束，该院于2017年5月份起开始试运行ERAS病种临床路径体系，通过3个月的试运行方案基本完善。2017年8月起正式启动8大重点病种的ERAS临床路径体系。

3 结果

3.1 临床关键疗效指标明显改善

3.1.1 手术例数和平均住院费用 2017年8月至2018年7月4个科室的8个病种手术例数均明显增加，其中，膝关节置换术增加最明显，增幅达40.8%。平均住院费用和均次药费均较同期有所减少，甲状腺恶性肿瘤手术和椎间盘手术费用降低最显著。具体数据见表1。

3.1.2 重点病种住院天数 8个病种术前等待时间和平均住院日均有效缩短，以前列腺恶性肿瘤手术和玻璃体视网膜手术下降最显著。具体数据见表2。

3.1.3 综合业务指标 结果显示，医院平均住院日、床位周转次数、床位使用率等指标较同期对比显著改善，床位周转次数大幅度增加，年手术例数相应增加，尤其是三、四级手术明显增加，平均住院费用明显下降，具体见表3。

3.2 重点病种排名提升

重点关注病种在上海申康医院中心发布的上海市级医院综合排名明显上升：排名第3的有髋关节置换术、膝关节置换术，排名第5的有膀胱恶性肿瘤手术、前列腺恶性肿瘤手术、甲状腺恶性肿瘤手术、椎间盘手术、腹腔镜下胆囊切除术、玻璃体视网膜手术。其中甲状腺恶性肿瘤和玻璃体视网膜手术排名上升最明显，膀胱恶性肿瘤手术和髋膝关节置换术排名也明显上升，具体详见表4。

4 讨论

4.1 提高了患者满意度

按照医技护麻管等一体化的管理模式，在医院管理部门的牵头下，紧紧围绕ERAS理念分别制定8大重点病种相关的临床路径体系，从术前、术中、术后3个阶段，全维度创造最佳的生理及心理康复环境；而临床路径束的实施是保证ERAS理念及标准能够科学、合理落实的有效手段，只有医技护麻管等一体化、全流程的同步实施，才能保证重点病种的ERAS标准得到执行。

表3医院综合业务指标改善情况

指标2017年8月-2018年7月2016年8月-2017年7月同比(%)出院人次(人) 88 01081 3958.1手术人次(人)55 99849 48913.2平均住院日(天)6.957.49-7.2外科术前等待日(天)1.852.74-32.5平均住院费用(元)15 76017578-23.9床位使用率(%)99.893.46.7 病床周转次数(次)50.642.718.5Ⅲ级手术例数(例)23 07120 23814.0Ⅳ级手术例数(例)16 57713 75120.6Ⅲ、Ⅳ级手术总例数(例)39 64833 98916.6Ⅲ、Ⅳ级手术占比(%)81.168.718.1外科住院手术率(%)77.670.89.6

表4重点病种在上海市级医院综合排名情况

病种2018年排名2017年排名名次改变膀胱恶性肿瘤手术57↑2玻璃体视网膜手术58↑3腹腔镜下胆囊切除术550甲状腺恶性肿瘤手术59↑4髋关节置换术34↑1前列腺恶性肿瘤手术550膝关节置换术341椎间盘手术550

本研究结合ERAS理念和临床路径标准，真正把ERAS的诊疗措施落到实处。结果显示，患者术前等待日、住院时间、药费和住院费用较同期有明显下降，间接提高了患者满意度。

4.2 医院实现经济效益、社会效益“双丰收”

对医院而言，患者平均住院日、床位周转次数、床位使用率等指标显著改善，床位周转次数大幅度增加，年手术例数相应增加，尤其是8大重点病种的三、四级手术量和手术占比明显增加，院内病种结构和关键疗效指标得到优化，体现三级医院的功能定位，经济效益明显提高，医院转型发展取得初步成效。同时，医院重点关注病种在市级医院的综合排名得到明显提高，医院口碑、知名度、影响力得以提高。

4.3 实现了社会公共资源的效用最大化

ERAS临床路径体系建设使得一直提倡的全过程质量管理及精细化管理得到贯彻落实，医院管理体系得到创新。这一系列变革和创新，有效提升了医院的工作效益，间接提升了社会效益，对整个社会来说，医疗卫生资源得到了最合理、高效的使用，实现了社会公共资源的效用最大化。

ERAS理念的应用不仅是临床技术性问题，也与医院行政管理密不可分[4]，是对医院行政管理的一场革新。与欧美等医学发达国家相比，目前我国ERAS的差距已不在于技术与设备，而是需要在管理和理念上实现颠覆[5]。以上为该院为适应新医改形势，以快速康复外科为抓手，以临床路径为平台，以疾病为中心[3]，构建医技麻护患管一体化的ERAS病种临床路径体系的探索。虽然ERAS临床路径体系的建立有助于医院转型发展，但是也存在问题，首先是对信息安全要求比较高，该体系的建立需要接通各个信息系统的端口，尤其是开发针对医生、护理、麻醉师、营养师、医技等人员的操作界面需要打通院内信息闭环，对于信息安全有一定的风险。其次是对信息开发技术要求比较高，该体系的建立面向医务人员、管理人员和患者三方面，且在不同的时期需要完成不同的信息操作和实时监控反馈，具有一定的技术门槛。