中医住院病案首页数据填报缺陷原因及干预措施分析

王希英

病案首页填写质量的好坏不但反映医务人员医疗技术水平和责任心，同时还能衡量医疗机构管理水平和医疗质量，严格按照要求准确填写住院病案首页是临床医务工作者必备的一种技能[1]。住院病案首页是指医疗机构对患者信息进行病案登记、疾病分类、编制索引、审查和统计等[2]。研究报道，住院病案首页作为医疗安全管理的重要目标，其填写是否正确对整个医疗机构的服务质量具有重要影响[3]。国家近几年来对住院病案首页填写工作日益重视，2012年6月国家卫生健康委员会(原卫计委)启动病案首页数据季度填报制度。国家中医药管理局为全面了解中医临床诊治工作，提升专科管理质量，于2015年10月起实施中医住院病案首页直报管理工作。诸多研究证实，国内中医住院病案首页数据填报过程中存在不足，如患者住院信息、疾病信息和诊疗信息，并对医疗质量产生影响[4,5]。鉴于此，本研究分析我院中医住院病案首页数据填报缺陷原因，并采取针对性干预措施，旨在提高住院病案首页数据填报准确性。现将有关研究内容总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年第三季度和第四季度分别上报的1990份和2000份中医住院病案作为研究对象。1990份病案对应患者中男1100例，女890例；年龄为18～76岁，平均年龄为(48.52±11.73)岁；外科756份，内科645份，儿科300份，产科289份；2000份病案对应患者中男1066例，女934例；年龄为20～77岁，平均年龄为(48.00±11.22)岁；外科800份，内科620份，儿科310份，产科270份。干预前后一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可进行比较。

1.2 方法

1.2.1 导致住院病案首页数据填报缺陷的原因分析首先成立管理小组，组员由病案室、信息科、医务科、质控办和临床医生组成。根据相关规范、标准和制度制定住院病案首页填报缺陷查件表，检查病案首页填报常见缺陷，并对缺陷情况进行调查分析，总结住院病案首页数据填报缺陷的原因。

1.2.2 干预措施病案室联合信息科、质控办、医务科和事业发展部根据住院病案首页数据填报缺陷原因共同制定相关干预措施，并深入临床对相关干预措施进行调查和修改，旨在减少住院病案首页填报缺陷率。干预内容如下：1)加强临床医生培训和考核：病案室邀请专家开展病案首页填报讲座，组织临床医生参与病案首页填报知识网上考核，同时在院举行病案首页填报竞答比赛；将相关培训和考试资料上传至医院内网，方便医务人员随时学习；病案室工作人员至临床医疗科室随访并对培训内容进行修改。2)完善信息系统：病案室开展疾病诊断字典库工作，由专业人员负责HIS收费系统项目和ICD-9操作字典库的开发和维护，实现医生填报首页时病案项目能自动填写；同期开发系统检验功能，将入院病情、三级医生签名及手术级别等内容设置为强制录入项；开启首页关键填报项目检验功能，避免首页关键信息填报错误。3)加强监管和考核：建立院级质控师、病案质控师和临床科室质控师在内的三级质控机制，对病案首页填写情况进行质控，病案质控师和临床科室质控师将质控结果上报医务科，医务科则将质控结果反馈给临床科室，同时纳入绩效考核。

1.3 观察指标参考《中医住院病案首页数据填写质量规范》《中医住院病案首页填写说明》《疾病分类与代码ICD-10(国际版)》和《中医疾病分类与代码》，分析并比较干预前后住院病案首页数据填报缺陷情况，包括患者基本资料、诊疗信息、住院信息和费用信息等。

1.4 统计学方法数据经SPSS 19.0处理，计数数据以百分比表示，行χ2检验，P<0.05即差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 导致住院病案首页数据填报缺陷的原因分析医生对首页填报认知度不足、医院监管力度不够、信息系统功能不完善及医生培训不足是导致中医住院病案填写缺陷的主要原因。见表1。

表1 导致住院病案首页数据填报缺陷的原因分析 (例，%)

2.2 干预措施实施前后住院病案首页数据填报缺陷情况比较干预后患者基本资料、诊疗信息、住院信息和费用信息等错误率明显低于干预前，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预措施实施前后住院病案首页数据填报缺陷情况比较 (例，%)

3 讨论

住院病案首页是指临床医生利用代码、符号、文字和数字将住院期间患者相关信息精炼汇总至表格内，从而生成病例数据摘要[6]。住院病案首页不仅是医疗信息最直接的来源，同时也是卫生行政部门及医疗机构规范化、科学化、信息化和精细化管理的重要手段[7]。随着医疗体制改革的不断深入及患者对医疗安全要求的日益增加，病案首页信息填写质量对提升医疗服务和管理质量具有重要意义[8]。然而临床实践发现，住院病案首页填写存在诸多不足或缺陷，如病案号缺失、入院资料不完整、病理诊断有误、出院确诊和诊断日期错误等[9]。史赢等[10]研究报道，通过强化院内科室质控管理、加强培训和考核以及建立信息数据平台有助于提升住院病案首页质量。本研究分析我院2018年第三季度住院病案，总结首页填报缺陷的原因，包括医生对首页填报认知度不足、医院监管力度不够、信息系统功能不完善及医生培训不足等，同时针对以上原因实施干预措施，主要为加强培训考核、完善信息系统以及强化监管。研究结果显示，干预后患者基本资料填写有误、诊疗信息、住院信息和费用信息等错误率明显低于干预前，差异具有统计学意义(P<0.05)；以上研究结果与戴保玲[11]和季新强[12]等研究相似。

综上所述，通过分析中医住院病案首页数据填报缺陷原因，并采取针对性干预，有助于提高住院病案首页数据填报质量。