氨甲环酸联合纤维蛋白原在创伤性凝血病疗效分析

毛永强，蒋谋珅，倪志荣，戴一平

（张家港市第三人民医院，江苏 张家港 215600）

0 引言

随着社会与经济的发展，高动能所致创伤已成为全球重大公共卫生问题，因创伤死亡人数占全球死亡总人数的9 %，约500万人[1]。其中约40 %死于创伤引起的出血[2]。严重创伤病人约25 %在入院时已存在凝血功能异常，传统的处理措施包括止血、稳定血流动力学、恢复组织灌注等，但效果并不理想。如何有效改善严重创伤患者凝血异常，打断凝血障碍-酸中毒-低体温死亡循环，成为当前临床工作者面临的迫切问题。我院从2016年6月起在严重创伤病人中使用氨甲环酸联合纤维蛋白原治疗凝血障碍，取得了良好效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析从2016年6月至2018年12月收治的50例严重创伤合并凝血病患者，其中治疗组25例在传统治疗基础上使用氨甲环酸联合纤维蛋白原，对照组25例患者行常规治疗。两组病例均符合TIC实验室诊断标准[3]：PT＞18 s，APTT＞60 s，TT＞15 s，INR＞1.6，受伤至收入重症医学科时间＜12 h，创伤后生存时间＞120 h，对照组男性15例，女性10例，年龄23～71岁，平均（50.64±15.25）岁，交通事故15例，高处坠落伤5例，重物砸伤3例，锐器伤2例，入院ISS评分17～43分，平均（27.00±6.89）分，入科后Apache Ⅱ12～22分，平均（17.48±2.81）分；治疗组男性17例，女性8例，年龄19～68岁，平均年龄（47.00±13.31）岁，交通事故14例，高处坠落伤7例，重物砸伤4例，入院ISS评分16～43分，平均（29.52±7.26）分，入科后Apache Ⅱ10～23分，平均（16.24±3.19）分。两组一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05，见表1。

表1 两组病例一般资料对比（）

表1 两组病例一般资料对比（）

1.2 方法

对照组传统治疗：早期遵循损伤控制性复苏原则，包括限制性液体复苏、损伤控制外科手术，及时输血治疗，纠正酸中毒、低体温，维持有效氧合等[4]；治疗组在伤后2 h内传统治疗基础上联合使用氨甲环酸及纤维蛋白原，氨甲环酸1 g 10 min静脉注射完后1 g维持7 h，入院时纤维蛋白原＜1.5～2 g/L，初次补充纤维蛋白原3～4 g[5]，继续补充根据公式：纤维蛋白补充量=（血浆目标值2 g/L-实际测得值）× 体重×0.07。

1.3 评价指标

分别获取两组病例入院时及治疗72 h后凝血各项指标及血小板（PLT），并统计维持循环稳定使用液体复苏（包括晶体液及胶体液）量及血管活性药物等。

1.4 统计学处理

用SPSS 17.0统计软件进行数据的录入与统计分析，计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病例入院时所监测凝血指标及PLT无统计学差异（P＞0.05），治疗72 h后再次获取凝血指标，APTT、PT及INR均较治疗前缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组所监测凝血指标缩短更明显，更接近正常值，差异有统计学意义（P＜0.05），经过治疗后两组病例PLT均较治疗前有所下降，但对照组下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

根据患者不同表现做出的失血程度评估给予液体复苏，两组病例入院72 h内晶体液复苏量治疗组明显少于对照组，输注的血制品（红细胞悬液、新鲜冰冻血浆及冷沉淀），治疗组少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），经液体复苏后为了维持有效灌注，部分病例给予了血管活性药物，我们定义去甲肾上腺素（NE）＞ 0.12 μg/kg/min及多巴胺（DA）＞ 8 μg/kg/min为较大剂量，两组中较大剂量血管活性药物病例数有显著差异（P＜0.05），见表3。

表2 两组病例凝血指标比较（）

表2 两组病例凝血指标比较（）

注：▲P 分别为0.003、0.001、0.001、0.000；△P 均为0.000。

表3 两组病例液体复苏及血管活性药物使用率比较（,n）

表3 两组病例液体复苏及血管活性药物使用率比较（,n）

注：*NE＞0.12 μg/kg/min或DA＞8 μg/kg/min。

3 讨论

TIC是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为表现的临床症候群[6]。发病机制较为复杂，严重的组织损伤、休克、低体温、酸中毒、凝血因子消耗、全身炎症反应、血液稀释等是诱因，随着研究深入，发现凝血、抗凝及纤溶机制的相互作用是TIC发生的决定因素[7]。凝血过程中，纤维蛋白原经凝血酶酶解成纤维蛋白，在纤维蛋白稳定因子（FX Ⅲ）作用下形成坚实纤维蛋白，发挥有效的止血作用。创伤早期凝血因子消耗及稀释，体内少量储备的纤维蛋白原迅速降低，而凝血过程的过度激活又会引发纤溶亢进。纤溶亢进的病理生理本质是循环中大量的纤溶酶原激活形成纤溶酶，引起纤维蛋白降解。因此TIC发展的必然途径为纤溶亢进和纤维蛋白原降低。氨甲环酸是赖氨酸类似物，能与纤溶酶原的环状结构发生竞争性结合，阻止纤维蛋白被纤溶酶所降解，从而发挥止血作用[8-10]。本研究在传统治疗基础上使用氨甲环酸并补充纤维蛋白原，监测的凝血功能各项指标较传统疗法明显好转，由于血小板寿命约7～9 d，两组患者因外伤消耗均减少，但传统治疗下降更明显[11-13]，所需液体复苏量（包括晶体液和血制品）均较传统治疗少，而且两组中为了维持有效灌注使用较大剂量血管活性药物病例数传统治疗较多，由此说明氨甲环酸+纤维蛋白原能有效改善TIC患者凝血功能，并在一定程度上减少液体的输注及血管活性药物的使用，而大量液体复苏同时会使凝血因子及血小板等稀释，加重凝血功能恶化，另外大剂量的血管活性药物使用会增加多脏器功能不全特别是肾功能损害的发生[14-15]。

凝血功能紊乱与酸中毒、低体温可形成“致命三联征”，致使创伤患者预后极差，控制出血，稳定血压，重建凝血机制成为救治TIC患者的目的，在传统治疗基础上联合使用氨甲环酸+纤维蛋白原治疗创伤性凝血病是一种简单安全、科学有效的方法，将在创伤病人救治中发挥越来越重的作用。