氟比洛芬酯联合舒芬太尼用于骨科患者术后自控静脉镇痛

侯景丽 张 琼

( 抚顺市中医院手麻科 ， 辽宁 抚顺 113008 )

舒芬太尼是一种强阿片受体激动剂，是芬太尼的衍生物，具有起效迅速、血流动力学稳定、半衰期短清除率高，反复用药时药物蓄积少等特点。目前已逐渐取代芬太尼应用于临床麻醉及镇痛中，但由于个体差异，单一模式、单一药物的镇痛效果常不满意，而且增加剂量又可引起恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、心动过缓等不良反应，因此需要寻求一种联合用药方式，提高疗效、降低不良反应。氟比洛芬酯是非甾体类靶向镇痛药，是氟比洛芬的前体药物。用于手术后及各种癌症的镇痛。通过均衡抑COX-1、COX-2的合成发挥平衡镇痛作用。与阿片类药物合用可明显减少阿片类药物的剂量，提高疗效，降低不良反应的发生。现就此研究报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集我院2017年9月-2018年9月期间因股骨粗隆间骨折行全麻手术治疗的骨科患者100例，年龄55-75岁，体质量55-85Kg，ASAⅠ-Ⅱ级，术前理化检查无肝肾功能异常及凝血功能异常，术前常规检查双下肢动静脉彩超提示深静脉无血栓，术前24小时无镇痛类药物服用史，随机平均分为2组。2组在性别、年龄、体质量及手术时间无明显差异，具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料

2 研究方法：患者入室后连接心电监护测量:ECG、BP、HR、SPO2，建立静脉通路。全麻诱导：舒芬太尼0.1-0.2ug/kg，咪达唑仑0.02mg/kg，丙泊酚2ml/kg，罗库溴铵0.6-0.8mg/kg。可视喉镜引导下气管插管，机械通气，潮气量8-10ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1:2-1:2.5,术中间断追加罗库溴铵0.15 mg/kg维持肌松。持续静脉输注丙泊酚100-150ug/kg.min，瑞芬太尼0.5-1.0ug/kg.min维持麻醉深度。手术缝皮前半小时，观察组给予氟比洛芬酯50mg和托烷司琼3mg静脉注射，对照组仅给予托烷司琼3mg静脉注射，缝皮时停药。术毕清醒后连接静脉止痛泵(配方为观察组：氟比洛芬酯100mg和舒芬太尼100ug与生理盐水配制成100ml；对照组：舒芬太尼150ug与生理盐水配制成100ml)。参数设置：持续泵注速度2ml/h，单次按压给药量1ml，按压间隔15分钟，维持镇痛48小时。

3 观察项目：分别记录术后1、6、12、24、48小时的VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分、不良反应发生率及术后止痛泵按压次数。

4 统计学方法：采用SPSS16.0软件统计分析，进行卡方检验、t检验。

5 结果

5.1 2组术后VAS疼痛评分、Ramsay镇痛评分对比：2组术后6、12、24小时VAS疼痛评分P<0.05,其他时间P>0.05。术后1小时Ramsay镇静评分P<0.05,其他时间由于药物代谢完全，无统计学意义。观察组术后6、12、24小时VAS疼痛评分及术后1小时Ramsay镇静评分优于对照组。见表2。

表2 2组术后VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分对比

5.2 2组止痛泵按压次数对比：2组止痛泵按压次数比较具有统计学意义，实验组明显少于对照组。见表3。

表3 2组止痛泵按压次数对比

5.3 2组恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制不良反应率对比：2组不良反应率观察组明显低于对照组。见表4。

表4 2组恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制不良反应率对比(n，%)

讨 论

患者自控镇痛(PCA)通过持续泵注结合患者自助给药的方式，作用起效迅速，无镇痛盲区，体内血药浓度相对稳定，可及时并有效控制爆发痛；个体差异自助给药，患者满意度高，副作用与疗效比值小，减少医护人员工作量,是目前术后镇痛的最常用和恰当的方法。静脉PCA(PCIA)采用的主要镇痛药有阿片受体激动药(吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等)和曲马多[1]。因阿片受体激动药的常见不良反应有恶心、呕吐、皮肤瘙痒等，所以需减少用量或配合其他药物减少不良反应的发生。

芬太尼为强效阿片受体激动药，适用于麻醉前、中、后的镇痛与镇静，是目前复合麻醉中最常用的药物。作用强度为吗啡的60-80倍。舒芬太尼镇痛比芬太尼更强，镇痛持续时间更长，舒芬太尼对μ受体的亲合体比芬太尼强7-10倍，镇痛强度为芬太尼的5-10倍，起效时间是芬太尼的1/3，镇痛持续时间是芬太尼的2倍，治疗指数(LD50/ED50)25000为芬太尼的8倍，药物排泄半衰期：舒芬太尼vs芬太尼=160vs240分钟。静脉用药后起效迅速，分布容积却较芬太尼小，血流动力学稳定，是用于术后镇痛有效的阿片类药物[2]。 目前已经逐步取代芬太尼用于临床麻醉及镇痛。氟比洛芬酯是一种酯微球非甾体抗炎药(NSAIDs)，是目前唯一实现靶向镇痛的NSAIDs。其特点是：(1)药物经过酯微球的包裹使其具有靶向性，使包裹药物释放并聚集在手术切口、损伤部位和炎症组织周围。[3]通过均衡抑COX-1、COX-2减少前列腺素的合成,降低手术创伤引起的痛觉过敏状态,发挥平衡镇痛作用。(2)酯微球载体可以控制包裹药物的释放速度，使其缓慢释放从而使药物持续时间延长。(3)药物被酯微球包裹容易跨过细胞膜，更容易被吸收，从而使起效时间缩短[4]。(4)酯微球制剂药效更强，起效更迅速，持续时间更长，药物在正常组织分布极少，不易引起胃粘膜损伤等不良反应。氟比洛芬酯用于术后镇痛，优点在于对生命体征心率，呼吸、血压无影响，无呼吸抑制、精神症状等阿片类镇痛药的副作用，不影响患者苏醒，术后可立即使用。在手术结束前30分钟，给予小剂量氟比洛芬酯，可以减轻手术刺激所致的外周和中枢敏感化，减轻气管导管围拔管期不良反应，靶向降低切口处神经末梢痛觉传导，从而减轻术后急慢性疼痛，以达到超前镇痛的目的[5]。

本次实验氟比洛芬酯联合舒芬太尼用于术后自控镇痛镇痛效果显著，由于舒芬太尼用量的减少发生恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制，皮肤瘙痒的发生率也明显减少。综上所述，氟比洛芬酯联合舒芬太尼应用于骨科手术后自控静脉镇痛是一种效果显著，副作用低，安全可靠的镇痛方案。