纵向研究腰椎管狭窄症患者术后日常生活自理能力恢复状况及康复行为

刘德坚

(广州市番禺中医院骨科 ， 广东 广州 511400 )

腰椎管狭窄症(Lumbar Spinal Stenosis，LSS)具体指的是在退行性改变的影响之下，神经根管、腰椎椎管、侧隐窝或者椎间孔的单一平面或者多平面的一处或者多处管腔内径狭小细窄，致使神经根、马尾、血管受压从而引发的临床综合征，主要表现为间歇性跛行、麻木及腰腿疼痛等。此疾病在老年群体内较为多见，尤以60-70岁为主，发病率约为1.7%-10%[1]。保守治疗是此疾病的首选方式，倘若对患者未产生预期成效，那么就需选用手术途径[2]。现如今，临床中普遍认为腰椎后路减压、椎间植骨融合内固定术是对此疾病进行医治的“金标准”，不但能够将症状消除，而且还能够使脊柱的稳定性得到强化，从而使患者的生活质量有所改善，然而，医治成效与术后康复行为之间的关联性十分紧密，深受后者的影响[3]。当前，我们国家与此类疾病患者术后ADL恢复状况和康复行为的改变有关的探究活动相对较少，资料文献也较为少见。本文的调查研究，目的在于为临床的延续护理方案的设立提供可靠的数据支持。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：挑选200例于2016年1月-2018年6月入住我院的LSS术后患者。入选的条件：症状与《最新腰腿痛治疗学》[4]内的LSS诊断标准相一致，且在MRI及CT检查之后得到了确诊；择期手术治疗；认知无问题，能够与人较好地互动；知晓且自愿加入此次研究活动。排除的条件：存在精神疾病史；同时存在重度心脑血管疾病或者晚期癌症；出现重度的术后并发症，譬如由神经受损导致的运动及感觉障碍等。其中，男性、女性分别为134例、66例，32-80(60.32±12.52)岁；住院时间为10-24(12.45±6.56)天；在接受教育水平方面，大专及以上、高中或者中专、初中、小学及以下的分别为62例、62例、52例、24例：在职业方面，机关人员或者公务员、教师、职员或者工人、农民分别为20例、26例、102例、44例，其他的为8例；在慢性病方面，糖尿病、高血压、轻度脑血管疾病分别为32例、78例、26例。

2 方法

2.1 调查工具：(1) 一般资料问卷。涵盖了性别、年龄、民族、接受教育水平、职业及慢性病史。 (2)NRS疼痛评分量表，以0-10分来描述疼痛，患者基于自身的实际状况选取相应的数字，0分、1-3分、4-6分、7-10分依次代表无痛、轻度疼痛、中度疼痛及重度疼痛。(3)ADL量表[5]。共涵盖了10项内容，总分为100分，0-20、25-45分、50-70分、75-95分、100分依次代表功能缺陷十分严重、严重、重度、轻度、完全自理。(4)康复行为调查表。自拟而成，涵盖了3个方面：(1)随访需求，主要是是否存在自行咨询行为及相应的时间、需求知识内容及方式、知识需求时间段和期望随访时间；(2)围腰佩戴依从性和原因：是不是严格遵照要求对围腰进行佩戴，选取原因(认为完全无必要、干扰正常活动、影响外观、不舒服、携带麻烦)；(3)腰背肌锻炼依从性和原因：是不是严格遵照要求对腰背肌进行锻炼，选取原因(认为完全务必要、没有充分的时间、不知晓正确的方法、锻炼影响正常的恢复)。依从性及原因都以“是”或者“否”进行回答。通过8位对延续性护理十分熟悉的临床护理专家的测评，得出其CVI为0.78，随机抽选40例患者预先调查其Cronbach＇sa系数是0.82。

2.2 调查方法：患者的NRS疼痛评估和ADL评分分别在出院1周、 1个月和3个月的时候通过电话随访开展，而其康复行为的评估则在出院3个月的时候完成。共调查了200例患者，且其资料全部收回，有效回收率为100%。

3 统计学方法：选择使用SPSS20.0统计学软件，运用方差分析、行t检验、秩和检验，检验水准α=0.05。

4 结果

4.1 疼痛评分分值及程度分布状况对比：对比患者出院时、出院1周、1个月、3个月时的NRS疼痛评分分值，Z=159.286,P=0.000。两两对比，出院时的分值比其他时间点的分值都高，且出院1周比另外2个时间点的分值高(均P<0.05)。详见表1。

表1 不同时间疼痛程度分布(n)

4.2 日常生活自理能力：在ADL评分方面，出院时、出院1周、出院1个月、出院3个月的分值分别为(67.50±13.69)分、(75.30±13.01)分、(89.80±13.02)分、(96.75±8.26)分，对比各个时间点，F=208.721，P=0.000。不同时间点两两对比，均P<0.05。 详见表2。

表2 ADL中各个项目在不同时间点的评分分值(分，

4.3 出院3个月的康复行为：(1)随访需求。出现自行咨询行为的患者有10例，时间为1周内48例，1周-1个月26例，1-个月10例，2-3个月6例；咨询的知识内容与疾病有关的为14例，与日常生活防护有关的58例，与康复锻炼指导有关的为120例，与用药指导有关的为4例；在需求方式方面，电话随访126例，讲座36例，宣传小册子38例；在知识需求时间段方面，术前、术后、出院时、出院后分别为12例、48例、2例、138例；在随访时间方面，出院1周内98例、1周-1个月72例，1-2个月30例。(2)围腰佩戴状况。出院3个月根据要求对围腰进行佩戴的患者为120例，且其出院3个月的ADL评分为(99.83±9.04)分，其余的患者为(92.10±11.64)分，对比二者，t=4.175，P=0.000。在后者中，认为佩戴围腰没有必要性、不舒服、影响外观、干扰正常的活动、携带麻烦的分别占到了55.0%、32.5%、20.0%、32.5%、15.0%。(3)腰背肌锻炼情况。出院 3个月能够每天坚持锻炼腰背肌的患者为100例，且其出院3个月的ADL评分分值为100分，其余的患者为(93.50±10.77)分，对比二者，t=4.256，P=0.000。在没有坚持锻炼的患者中，认为锻炼没有必要性、不知晓正确的方法、没有充分的时间、认为对身体的康复不利的分别占到了14.0%、54.0%、4.0%、32.0%。

讨 论

1 出院后患者残留等级各异的疼痛：腰椎术后的患者需要较长的时间才能够逐渐恢复，而慢性或者不间断的疼痛易于使其可以避开可能会造成疼痛的行为，从而致使其活动量降低，害怕的心理更为严重[6]。因为疼痛会引发诸多的负面干扰，故而患者不愿意自发地进行锻炼[7]，以致康复进程减慢。从本次研究活动可知，在出院之后，一些患者依旧存在等级各异的疼痛，出院1周内表现为中度疼痛，然而在出院3个月的时候依旧还具有轻度疼痛，疼痛评分慢慢减小。然而出院1个月和3个月的评分之间的区别甚微，可见，患者出院1个月后的疼痛状况并没有大大缓解，究其根本，或许与其功能锻炼的方式或者量及强度的提升不太适宜有关。患者在出院之后，获取康复信息的方式骤然减少，一旦了解不足就极易陷入心理恐慌之中，从而使自身的精神不佳，十分不利于预后[8-9]。故而，在随访活动当中，应当注重对患者疼痛感受的了解及获悉，且基于此来设立相应的规划，使其对疼痛产生更加深刻的认识，乐观面对，从而及早恢复健康。

2 术后患者日常生活能力的恢复需要极长的时间，且具有逐渐递进的特点：从本次研究活动的结果可知，在出院3个月的时候，自理能力没有完全恢复的患者高达27%，可见LSS患者术后的恢复需要的时间比较长。然而患者从出院时一直到出院3个月ADL评分分值却在慢慢上涨(均P<0.05)，提示其生活自理能力慢慢恢复。在随访之后得知，相较而言，洗澡功能受限的例数居首，其次为上下楼梯。手术造成的肌肉及筋膜受损的愈合约需要4-6周，在患者住院的时候护理工作者会高速其在短时间内尽量不提重物、长时间坐着等，可慢慢地一步一步提升难度及力度。调查发现，患者在出院之后基本上都会抱有一种求得安稳的思想，害怕自己在日常活动中伤到伤口，而且无法对日常活动做出无误的判断，对部分细节问题的认识较为模糊，譬如手是不是能够扶扶手，围腰在洗澡的时候要不要戴着等。由此可见，院内的健康宣传教育内容的细致度不够，护理工作者应当将相关的内容整合成一个体系，从而使患者良好地掌握[10]。譬如各个动作应注意的关键点等，并且录制成规范的视频，设计相应的小画册等来使患者在出院之后进行有效的参考，同时，还应加强随访，以促使患者积极地锻炼，及早恢复健康。

3 出院患者的康复行为有待提高：首先，强化腰背肌锻炼。对于腰椎疾病患者而言，在开展手术之前就已经出现了腰腹肌无力[11]，加之手术会使脊柱后柱及腰部组织结构受损，椎旁肌遭到剥离，没有足够的能量支持肌肉运动，从而致使肌力减小，肌肉衰弱更是易于造成腰椎不再具有稳定性[12]。故而，手术之后针对腰背肌展开有效的锻炼，能够防止腰痛复发[13-14]。从本次研究结果可知，较没有根据要求进行锻炼的患者而言，根据要求坚持锻炼的患者的出院3个月的ADL评分分值高出许多(P<0.01)，提示此项锻炼十分关键，有益于患者术后自理能力的恢复及身体的及早康复，且锻炼的远期成效(超过3个月)更为突出[15]。然而，本次的研究对象中有1/2均没有根据相应的要求完成锻炼，而不知晓正确方法的占到了54%。就具体的原因来说，或许是因为患者中以年龄较大者居多，加之动作的繁杂度相对较高，难以单独完成。另外，按照惯常的方式，健康宣教是在出院的当天开展的，而该日需要办理的事物较多，患者难以集中精力学习。腰背肌锻炼较为特别，需要患者基于自身的实际身体状况来开展，故而开始的时间或许不一样，时间一长易于导致记忆缺失。所以，笔者建议按照各个患者的特点来张针对性的健康宣传教育，并且进行现场演示，以使其印象深刻。与此同时，还应对延续性服务及随访进行强化，以使患者的锻炼依从性得到切实的提高。其次，坚持对围腰进行佩戴。在手术之后采取此方式，主要是为了制动脊柱，使其稳定性在短时间内得到有效的强化，以提高手术的实效性[16]。所以，从本次研究结果可知，根据要求对围腰进行佩戴的患者的出院3个月ADL评分分值比其余的患者高出许多(P<0.01)。但是，在本次的研究对象中没有根据要求对围腰进行佩戴的患者占据的比例高达40.0%，且其中认为没有必要的占到了55%，提示患者的认识较为表浅，所以依从性有所减小。故而，需将佩戴围腰的关键性及所起到的功用、方法、需要注重的内容等详尽地告诉患者，使其改变观点，主动佩戴。最后，使患者的随访需求得到满足。从本次研究结果可知，在出院之后出现自行咨询行为的患者有90例，且其中的48例都是在出院之后借助电话的方式来完成的。另外，在随访知识需求方面，需要康复锻炼指导的占到了60%，提示患者急于早日恢复，故而应将此方面的内容加入到出院指导和延续性护理活动的当中。与此同时，有49%的患者期盼随访能够在出院之后的1周之内进行，这和最优的随访时间正好相契合。由于此类患者的一直周期十分漫长，可考虑对其运用延续护理，并在出院后1周内进行第1次的电话随访，且随访活动应最少持续到出院后6个月。

总之，LSS患者术后疼痛的消失和日常生活能力的恢复需要较长的时间，然而在围腰的佩戴及腰背肌的锻炼方面的依从性不太乐观，且其随访需求具有特殊性，后期需要基于此而设立针对性的随访和延续性护理规划，并对所获结果进行科学的评价。