分叶动脉化静脉皮瓣在多指皮肤缺损中的应用

刘东波 李 卫 何藻鹏 韦春荣 郑玉东 曾迪藩 周湘桂

(广州医科大学附属顺德医院手足整形外科 ， 广东 顺德 528315 )

多指皮肤缺损在手外伤中较常见，修复方法有腹部带蒂皮瓣、掌背动脉皮瓣、游离动脉皮瓣等[2-3]，但是在多指皮肤软组织缺损的处理却较为困难，特别在合并指蹼皮肤缺损这种不规则创面的时候，腹部皮瓣、掌背皮瓣、游离皮瓣等方案较难取得满意的效果。采用腹部带蒂皮瓣修复的方法，需要2次手术断蒂、分指、塑形，治疗时间长，皮瓣色差大，外形臃肿。采用多块掌背动脉皮瓣拼接修复的方法供区损伤大，手背瘢痕多影响功能美观，不利于手指功能的恢复。采用游离皮瓣修复的方法，手术复杂，切取时间长，术后皮瓣臃肿，需2次手术整形[4-5]。2017年2月-2018年4月，我科运用动脉化静脉皮瓣修复多指皮肤软组织缺损取得了较满意的效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组5例，男4例，女1例；年龄20-54岁，平均32.2岁。为示中环小指2指或3指背侧合并指蹼皮肤软组织缺损。损伤原因：机器绞伤4例，热压伤1例。皮肤软组织缺损范围4.5cmx6.0cm-8.0cmx13.0cm，均有肌腱或者骨质外露，其中3例合并肌腱缺损，2例合并指骨骨质部分缺损。

2 手术方法：(1)清创。臂丛神经阻滞麻醉或者全麻下彻底清创，切除失活组织，分离出可供吻合的动脉静脉神经并标记，静脉选用手背静脉，动脉选用指固有动脉或指总动脉，测量创面大小及血管、肌腱缺损长度，裁剪与创面相同的布样。(2)皮瓣的切取和设计。在不驱血情况下上止血带，在前臂前侧用记号笔画出静脉走向，以前臂静脉为纵轴，按照布样设计分叶皮瓣，设计时尽可能每指携带2条静脉，选择与受区血管管径相近的静脉[6-7]。按设计线切开皮肤至筋膜层，切取范围扩大10%-20%。于皮瓣的一端切开，分离保留适当长度皮下静脉，根据受区血管情况尽量留长，在深筋膜浅层平面向另一端切取皮瓣，如见前臂皮神经可一同分离切取，伴有伸肌腱缺损可切取掌长肌腱进行移植修复。(3)皮瓣处理和移植。皮瓣切取后尽量多剪除皮瓣周边多余的脂肪组织，结扎静脉主干之间的所有交通支。将切取的皮瓣顺行覆盖创面，缝针固定，显微镜下修整血管口，将皮瓣远端静脉与指固有动脉或指总动脉吻合，近端静脉与手背静脉吻合，动静脉比例>1:1，皮瓣皮神经与掌背神经吻合。供区可行局部皮瓣转位缝合或者游离植皮修复。(4)术后处理。术后常规卧床1周，皮瓣照灯保暖，外固定制动，抬高患肢，予抗感染、抗凝、抗痉挛、止痛等对症治疗，术后2周拆线。

3 结果：本组5例皮瓣术后全部成活，其中1例出现皮瓣边缘小部分坏死，脱痂后愈合。术后随访3-11个月，平均7个月，采用门诊复查、电话回访。随访患者皮瓣颜色与正常相近，质地柔软，外观无明显臃肿，供区瘢痕小，供区功能不受影响，检查皮瓣感觉得到部分恢复。按中华医学会上肢部分功能评定试用标准评定[1]，优4例，良1例。

4 典型病例

4.1 患者：女，54岁。因皮带绞伤致左中、环、小指疼痛、流血1小时来院就诊。专科情况：左中指指背尺侧可见一创面大小约5.0cm×1.5cm，伸肌腱部分缺损，指骨外露。左环指近侧指间关节以远缺损，近节皮肤缺损范围约4.0cm×2．0cm，指骨外露。左小指掌指关节至远节背侧可见缺损创面约6.5cm×2.5cm，伸肌腱及骨质部分缺损、外露(图1、2)。诊断：左中环小指复合组织缺损。手术方式：左手1期清创、VSD负压引流术，2期行左手创面扩创、左环指屈肌腱移植修复左中小指伸肌腱、左中指近侧指间关节囊左小指掌指关节囊修复、左前臂游离动脉化静脉皮瓣移植修复左中环小指指背皮肤缺损、供区游离植皮术(图3、4)。术后皮瓣成活，颜色接近正常肤色，无臃肿(图5、6)。

图1 术前创面背侧观

图2 术前创面掌侧观

图3 术中皮瓣设计

图4 术中皮瓣切取

图5 术后1天皮瓣外观

图6 术后9个月皮瓣外观

4.2 患者：男，24岁。因机器压伤致左示中指流血、疼痛半小时来院就诊。专科情况：左手背、左示中指近节见一面积8cm×5cm大小皮肤热压伤创面，示中指近节指骨、伸肌腱部分缺损，指骨外露。诊断：左手示中指热压伤：示指近节复合组织缺损。手术方式：左手1期清创、VSD负压引流术，2期行左手创面扩创、掌长肌腱移植修复左中指伸肌腱、左前臂游离动脉化静脉皮瓣移植修复左示中指指背皮肤缺损、供区游离植皮术(图7-12)。术后皮瓣成活，颜色接近正常肤色，无臃肿，供区损伤小(图13、14)。

图7 术前创面情况

图8 术中皮瓣切取

图9 术中皮瓣切取

图10 术中皮瓣切取

图11 术中动脉吻合口

图12 术后1天皮瓣

图13 术后2个月皮瓣外观

图14 术后2个月左前臂供区外观

讨 论

动脉化静脉皮瓣提出后，目前关于静脉皮瓣运用报道日益增多，很多学者进行了不同的研究，现动脉化静脉皮瓣在手外科运用越来越广泛[8-9]。运用于多指皮肤缺损创面中，此种术式有以下优点：(1)前臂静脉显影容易，设计方便，切取随意，不受多指不规则创面形状的限制，可以设计双叶甚至多页同时修复手指及指璞；(2)不需要切开深筋膜层及分离动脉穿支，供区损伤小；(3)皮瓣较薄，与手背皮肤质地接近，外观满意不臃肿，达到1期修复和整形的效果，不需要2次手术塑形，大大减少了患者的经济负担和痛苦。同时也有以下缺点：(1)对术者显微镜下操作要求较高，设计多指皮瓣的血管吻合口的数量较其他游离皮瓣多；(2)动脉化静脉皮瓣为非生理性皮瓣，术后会有不同程度的肿胀、甚至水泡。

有些学者认为静脉皮瓣面积不宜过大，当面积超过5.0cmx6.0cm时应慎重考虑对术后成活情况的影响[10-11],我科在临床观察中发现，皮瓣面积的大小并不是皮瓣成活的关键，面积较大的动脉化静脉皮瓣的成活与术中皮瓣的设计有一定的关系，术中设计的时候每指需要2条静脉干经过，通常前臂能设计使用的纵向静脉干平均为4-5条左右，如修复3指指背指蹼皮肤缺损时，动脉要尽量隔开，有条件需要吻合2-3条动脉，在皮瓣早期微循环重建的时候，有足够的动脉血从静脉网中逆流入微小静脉及毛细血管网进行物质交换。另外，动脉化静脉皮瓣为非生理性皮瓣，皮瓣早期营养较差，加之皮瓣较大，术后失神经支配时间长，萎缩性较大[12]，这也是术后极少整形的原因，所以术中应作扩大切取。动脉化静脉皮瓣的术后颜色变化较生理皮瓣不同，在术后观察皮瓣的时候应多加留意，通常动脉化静脉皮瓣术后1天呈淡红色，术后2-6肿胀明显，皮瓣颜色变为紫红、暗紫，7天后肿胀缓解，颜色逐渐转为红润。术后肿胀明显出现水泡的情况较为常见，散在的点状水泡可以不做处理，大块的片状水泡可穿刺抽液，要注意保护表皮，术后制动和抬高患肢也可以有效控制肿胀[13]。

综上所述，采用动脉化静脉皮瓣是修复多指皮肤软组织缺损的一种较好方法。