胫骨釉质瘤切除全胫骨假体重建技术介绍与相关文献综述

张功林 王行高 胡 军(通讯作者)

(甘肃省兰州市兰州手足外科医院 ， 甘肃 兰州 730050 )

釉质瘤(Adamantinoma)是一种罕见的低度恶性骨肿瘤，生长缓慢，主要发生于长骨骨干，尤其是胫骨。釉质瘤有可能发生局部复发，并可能转移到肺、淋巴结或骨。本文对Kask等[1](2018)1例全胫骨釉质瘤行全胫骨切除假体重建后随访8年的结果以及相关文献综述如下。

1 病历资料：患者女性，48岁，因乳腺癌术后复查，行全身CT检查和骨扫描，意外发现：右胫骨整段被肿瘤累及，但病人局部无临床症状。X线平片和MRI显示为骨肿瘤，病变范围较广，近侧从右膝关节下4向远-踝关节上4(图1)。活检结果证实为胫骨釉质瘤。在几种治疗方法中，病人选择了全胫骨切除后采用假体重建。

2 手术方法：在全麻下采用胫骨前内侧入路行胫骨全切。采用特制的连带膝与踝关节的银涂层假体，重建全胫骨缺损(图2)。依胫前与假体周围软组织缺损情况，切取同侧背阔肌肌皮瓣行吻合血管游离移植修复，肌皮瓣连带的胸背动脉与受区胫后动脉行端-侧吻合，伴行静脉与胫后动脉伴行静脉行端-端吻合。用肌瓣充填假体周围死腔包套假体外露部分，达到胫前创面无张力缝合。部分髌腱外露创面同时采用同侧腓肠肌内侧头肌瓣带蒂转移修复，在肌瓣表面行网孔状游离中厚植皮。背阔肌肌皮瓣切除后的创面用取自股部游离中厚植皮修复。标本经病检显示，釉质瘤累及整个胫骨，但未累及骨膜，骨膜起到防止病变扩散的屏障作用。软组织清除至少3，由于肿瘤位于骨皮质内，没有进行软组织广泛清除。

3 结果：术后膝关节伸直位固定6周，以利于髌韧带在假体部的附着。然后膝关节逐渐开始活动。半年后随访，膝关节活动恢复正常，行走时仅有轻度跛行。随访8年期间，局部MRI和胸片检查，没有发现局部复发或远处转移。没有发现假体松动或其它力学问题，除了常规X线复查之外，我们采用降低金属伪影序列技术(MARS)的MRI行局部定期检查，以观察局部或假体周围有无肿瘤复发。术后8年随访中，局部疼痛不明显，小腿外形较满意(图3)。生活自理，可自由活动，恢复了术前幼儿园老师全日制工作，保持了以前的生活方式(除滑雪运动外)。膝关节活动范围：0°-105°，踝关节屈曲5°，跖屈35°，功能恢复情况用4种相关指标进行评估。骨与软组织肿瘤协会指标(MSTS)是77%，牛津膝关节指标(OKS)是35/48，多仑多肢体挽救指标(TESS)是84/100，15D问卷是0.87/1。

图1术前右胫骨正位X线片显示病变范围较广，近侧从右膝关节下4cm向远至踝关节上4cm。

图2术中全胫骨切除行带膝与踝关节的假体重建胫骨。

图3 假体重建胫骨术后8年小腿外形。

4 相关文献综述：釉质瘤(Adamantinoma)是一种少见的恶性骨肿瘤，占全身骨肿瘤的0.1%-0.5%，胫骨发病占该病的85%-90%，其他部位也有发病，但相对少见[2-5]。近年来，多主张广泛切除，如有可能，则行切除后局部重建，部分病例采取截肢术[6-8]。保肢手术的方法有：同种骨移植、带或不带血管的自体腓骨移植以及采取用假体重建等[9-11]，放疗与化疗的疗效尚未得到证实。因此，手术是唯一的治疗方法。采用广泛切除后10年的成活率为82%-87%。采用长骨广泛切除后重建的成活率约为84%，采用截肢术尚未证实能改善其成活率。全胫骨切除后采用假体重建尚未见中期或长期随访报告[1]。由于胫骨前侧位于皮下，近端后侧附近有重要的神经与血管结构，胫骨恶性骨肿瘤的保肢手术比较困难，胫骨近端和远端较其他部位发生并发症的概率较高，行全胫骨再造的难度和风险较大。已有资料表明[2-5]：胫骨肿瘤切除，采用不同类型的假体重建后，假体10年寿命率占40%-70%，但是这些资料中都没有全胫骨假体重建的病例。该例行胫骨全切后采用了吻合血管的游离背阔肌肌皮瓣移植，用其充填假体周围死腔和修复假体外露创面。肌瓣能较好地附着在假体表面，防止局部血肿形成。由于肌瓣血供丰富，具有良好的抗感染作用，因而降低了术后感染的风险。这是取得手术成功的重要因素之一。1期行吻合血管的游离皮瓣手术，在技术上相对容易操作，因为受区血管质量较好，而且需吻合的受区血管显露的比较清楚，可较顺利地进行血管吻合。背阔肌肌皮瓣可供切取的面积较大，修复后受区外形较好，也是其特色之一[1]。在使用游离背阔肌的基础上，对髌腱外露的部位，同时采用带蒂腓肠肌内侧头肌瓣转移修复，由于采用肌瓣表面网孔状游离植皮，术后植皮成活较好，供区1次缝合，肌瓣转移后没有在小腿后侧遗留创面，在随访中，没有影响膝关节功能。银涂层假体的主要优点是[8,9]：可降低假体周围感染率，其毒性作用较低。银涂层假体的副作用在临床陆续有报告，主要包括：(1)银离子所致皮肤色素沉着，皮肤呈持久性灰色改变，本例小腿皮肤也有这种改变；(2)肾或肝功损害；(3)白细胞减少；(4)神经毒性反应。还有报道：血中银的浓度超过300ppb。在大组银涂层假体应用的病例中，术后随访：血液中银的浓度没有超过56ppb，认为是非毒性的。已有资料表明[1]：在银涂层假体应用后发生银离子所致色素沉着占23%。本例术后经8年随访，恢复了术前全日制幼儿园老师工作，保持了以前的生活方式(除滑雪运动外)。膝与踝关节活动功能较满意，行走时有轻度跛行，特别是参加日常休闲活动时。膝关节有轻度疼痛，下跪姿势受影响。此外，对穿鞋、进出浴盆、上下小车、上下楼梯有中度受限。15D问卷随访时，患者有时有轻度失眠和心情不畅。我们认为病人总体功能恢复较好。用MARS技术行局部MRI检查，便于观察大范围钛假体周围肿瘤局部复发情况。该项技术降低了假体所致伪影，改进了假体区图像质量，对与假体出现相关问题的诊断较为可靠。行全胫骨假体重建的病例较少，Gosheger等[13]曾报告1例，该例为Ewing肉瘤，术后随访时间仅为2年，早期没有出现明显的并发症。Burghardt等(2015)报告了1例胫骨成骨肉瘤病例，经过17年的随访，但该例不是全胫骨重建，因为没有进行踝关节重建，胫骨远端没有切除。由于皮下组织处理不当，发生了踝前伤口并发症。文献中还有1例全胫骨同种移植治疗胫骨釉质瘤的报道，该例术后8个月疼痛复发，同种移植骨发生骨折，采取了2期截肢术。该文作者在讨论时提出：若采用人工假体代替同种骨移植，有可能挽救该患者的肢体[1]。

该例经长期随访的资料表明：全胫骨假体重建治疗全胫骨釉质瘤的方法是可行的，功能恢复较满意，可取得较好的治疗效果。在术中采用游离背阔肌肌皮瓣充填假体周围死腔和修复软组织缺损，对手术的成功较为重要。一期采用游离肌皮瓣移植，在技术上操作相对容易。肌瓣与假体附着性较好，防止了局部血肿的形成，降低了感染的风险。但此结论仍需多中心、大样本、长期随访和随机对照试验来证实。