先天性甲肥厚合并疑似Ogna型单纯型大疱性表皮松解症一家系调查

郭可盈 李晓莹 张莉

1山东大学附属省立医院皮肤病与性病科，济南 250000；2山东大学附属省立医院检验部，济南 250000

先天性甲肥厚（pachyonychia congenita，PC）是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，其特征是疼痛性掌跖角化过度伴水疱、肥厚性甲营养不良，其他特征包括口腔黏膜白班、毛囊角化、掌跖多汗症等［1-2］。目前已知5种角蛋白基因（KRT6A、KRT6B、KRT6C、KRT16、KRT17）突变可引起PC［3-6］，分类为PC-K6a、PC-K6b、PC-K6c、PC-K16 和 PC-K17［7-8］。KRT6A 突变所致的PC-K6a 型是PC 最常见的亚型。大疱性表皮松解症（epidermolysis bullosa，EB）是指皮肤和/或黏膜受到轻微外伤即可引起水疱的一组异质或多相的遗传性皮肤病。单纯型EB（epidermolysis bullosa simplex，EBS）是EB中常发生且最不严重的亚型。KRT5、KRT14、桥粒斑蛋白、斑菲素蛋白1、α6β4 整联蛋白和PLEC 基因突变均可导致 EBS［9］。PLEC 突变可引起皮肤或皮肤外特征，在EBS 中，该基因突变可致伴肌营养不良型EBS、伴幽门闭锁型 EBS 和 Ogna 型 EBS［10］，前两者为隐性遗传且症状严重，Ogna 型EBS 为显性遗传，表现为轻度皮肤脆弱伴水疱，无其他器官受累。目前国际报道的Ogna型EBS患者不足10例［11］。本文报道1 例KRT6A、PLEC 基因突变引起的先天性甲肥厚且疑似合并Ogna型EBS，并调查家系。

病历资料

先证者男，23岁，双足底反复糜烂、疼痛10年，行走困难半月，2018年4月就诊。10年前因双前臂毛囊性丘疹于当地诊断为“毛发红糠疹”，间断性对症处理，症状并未缓解。平时手足多汗，掌跖部常年存在水疱，其他部位常于摩擦、暖季、高温、发热、感冒时出现水疱。父母非近亲结婚，父亲有类似病史，祖父（已故）手足掌跖角化但未见水疱，家族中其他人均无异常（图1）。体检：各系统检查未见明显异常。皮肤科检查：全身肤色偏深，皮肤干燥。前臂、肘部伸侧散在毛囊性丘疹及细碎脱屑。全部指（趾）甲增厚，呈褐黑色，甲远端隆起，甲下有硬性角质样物质填充，可见明显的甲横沟。双足底角化明显，浸渍呈乳白色，双足跖及侧缘见弥漫性丘疱疹，散在糜烂面。舌表面呈弥漫性白斑。腕部散在粟粒样水疱，额部水疱与手腕部水疱类似。见图2。取足部浸渍糜烂处皮损进行人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒检查及真菌直接镜检和真菌培养，均阴性。右足跟外侧缘皮损组织病理检查（图3）：角化亢进，灶性角化不全，表皮高度增生肥厚，表皮中上部1/3 细胞内水肿伴气球样变性及网状变性，可见片灶状空泡样细胞。表皮中下部棘细胞间水肿，海绵形成。真皮全层血管高度扩张充血，带状淋巴细胞浸润。

图1 患者家系图

图2 先证者临床表现 双手足指（趾）甲增厚，呈褐黑色（2A），足底角化明显，浸渍呈乳白色（2B），双足跖及侧缘见弥漫性丘疱疹，散在糜烂面，舌表面弥漫性白斑（2C），腕部散在粟粒样水疱（2D），额部弥漫粟粒样水疱（2E） 图3 右足跟外侧缘皮损组织病理 3A：表皮角化过度，灶性角化不全，表皮高度增生肥厚，中上部1/3细胞内水肿伴气球样变性及网状变性，可见片灶状空泡样细胞（HE×40）；3B：表皮不规则增生，皮突延长，真皮浅层毛细血管扩张充血，管周单一核细胞浸润（HE×40）；3C：表皮细胞内、细胞间水肿，海绵形成，小水疱形成，真皮乳头毛细血管扩张充血（HE×100）

诊断：先天性甲肥厚？EBS？

治疗：口服阿维A 10 mg/d 1 个月无不良反应，提高剂量至20 mg/d，同时双足底外用卡泊三醇软膏2次/d、卤米松三氯生乳膏间断外用，此方案治疗2 个月时，足底症状明显改善，治疗5 个月时，足底糜烂得到有效控制，大范围的糜烂面被角化取代，但足侧缘仍时有小水疱发生，双足底第1、2趾间仍有小的浸渍糜烂面。提高阿维A 剂量至30 mg/d，为防止水疱破溃后继发感染，间断外用夫西地酸软膏2次/d，治疗1个月后，患者足底角化症状得到明显改善，但口唇干裂严重。调整阿维A至20 mg/d，治疗2 个月后，患者足底症状基本稳定，之后的随访过程中，嘱患者以症状轻重调整阿维A 剂量在10 ～20 mg/d。经过9 个月的治疗，指甲颜色变浅，足底疼痛基本消失，症状明显改善，可以行走，腕部散在粟粒样水疱消失。但皮肤干燥、舌表面弥漫性白斑、毛囊性丘疹及细碎脱屑症状未明显改善。治疗过程中，患者持续口服维生素E 100 mg/d，每2个月复查血常规、肝肾功能、电解质及血脂，未发现异常。持续随访中。

基因检测

为明确诊断，治疗3 个月后，抽取患者及其父母、祖母外周血行全基因组外显子测序（whole exomesequencing，WES）。抽取受试者外周血，提取基因组DNA，DNA 样本质检合格后送至北京智因东方转化医学研究中心有限公司测序，利用该公司平台进行生物信息学分析。样本质检后，对检测到的单核苷酸多态性（SNP）、插入和缺失突变进行过滤和筛选，得到高质量可靠的突变。对变异位点进行各大数据库的关联注释及预测（dbSNP、千人基因组、ExAC、ESP 等频率数据库及 OMIM、Swiss-var、HGMD、ClinVar 等疾病数据库，注释已报道的疾病基因和已报道的致病位点等）。首先分析已知的遗传性疾病致病基因的变异位点，筛选出对蛋白质功能影响较大的变异位点。此外，针对单个碱基的变异，通过蛋白结构预测软件筛选出对蛋白结构可能有有害影响的变异。WES 结果示，患者及其父亲PC-K6a型KRT6A基因1号外显子第516 ～518位碱基缺失（c.516_c.518 delCAA）的缺失插入突变，碱基重组，导致第172位密码子天冬酰胺（N）和173位密码子赖氨酸（K）缺失，而重组碱基在该处形成新的密码子K（p.N172_K173del insK），而重组碱基在该处形成新的密码子K（p.N172_K173del insK），实际上该突变处仅有N缺失，突变本质上为p.N172 del。同时存在Ogna 型EBS PLEC 基因27 号外显子第3970位碱基替换（c.3970 C＞T）的杂合错义突变，导致第1324 位密码子精氨酸（R）被苏氨酸（T）转换（p.R1324C）；患者祖母存在c.3970 C＞T 突变；患者母亲未发现上述两种突变（图4）。该结果通过sanger测序验证。

讨 论

图4 患者及亲属基因检测结果 4A：患者及父亲KRT6A 基因1 号外显子第516 ～ 518 位碱基缺失（c.516_c.518 delCAA），母亲、祖母正常；4B：患者及其父亲、祖母PLEC 基因27 号外显子第3 970位碱基替换（c.3970 C＞T）突变，母亲正常

本例患者甲肥厚、掌跖角化过度、口腔黏膜白斑、毛周角化过度等症状符合天性甲肥厚的临床特点，而患者手腕、足侧缘及面部反复季节性水疱、皮肤脆弱等症状符合EBS 的临床特点。患者父亲有类似病史，祖父手足掌跖角化但无水疱发生（已故）。故拟诊先天性甲肥厚？EBS？排除人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒和真菌感染后，通过基因检测发现，患者及其父亲KRT6A 基因1 号外显子c.516-518 del CAA 缺失突变，同时存在PLEC 基因27 号外显子c.3970 C＞T 杂合错义突变，患者祖母只有PLEC 基因突变。本例KRT6A 基因变异的危害性与患者表型存在相关性，PC 中最多报道的突变是K6a 型（p.N172 del），本家系突变类型是p.N172_K173del insK，实际上该突变处仅有N缺失，突变本质上为p.N172 del［1］。故可明确本例患者先天性甲肥厚（PC-K6a）。PLEC基因突变致病证据不充分，但不排除致病可能。该家系的PLEC 突变基因是否有致病性？该患者是否是先天性甲肥厚（PC-K6a型）合并Ogna型EBS？

综合分析实验结果、临床资料及文献，本研究团队更倾向于本家系PLEC 基因突变具有致病性。一是患者祖父生前有甲肥厚、掌跖角化过度，从未出现过水疱，虽已故亡无从考证，但符合PC的临床表现。其祖母携带PLEC 基因但无明显临床症状。先证者及父亲均携带KRT6A 和PLEC 两种突变基因，且临床表现相似，仅有程度不同，二者的症状明显不同于先证者祖父。据此我们推测有两种可能：①PLEC突变基因具有致病性，摩擦部位水疱、季节性水疱和随着年龄增加，水疱、浸渍糜烂症状逐渐消失，均符合 Ogna 型 EBS 临床表现［10，12］；②两个突变基因相互作用导致二者症状较其祖父严重。其二是Ogna 型EBS 是EBS 的少见亚型，临床症状轻微，仅有轻度皮肤脆弱伴水疱的症状，容易漏诊或误诊［10，13］。也有研究发现，在无症状个体中存在PLEC 基因的突变（p.Arg3527Cys、p.Thr2890Ser），Natsuga［11］认为不能排除其致病性。本团队认为不排除先证者祖母是症状轻微的Ogna型EBS患者。

本例患者采取对症治疗，长期口服较低剂量（10 ～ 20 mg/d）阿维A 疗效明显，10 mg/d 疗效明显低于20 mg/d 的疗效，为减少药物累积量及不良反应，根据症状在10 ～20 mg之间调整剂量。而剂量提高到30 mg/d时，口唇干裂明显。治疗期间，患者每2个月定期复查血脂与肝肾功能均无异常。

综合国际上报道的Ogna型EBS致病基因突变位点，经教育部科技查新工作站查新结果示，本病例PLEC突变为新发突变。同一个体同时发生两种遗传病致病基因突变极其罕见。Ogna 型EBS 的诊断和标准有待于更多的样本、详细仔细的询问病史及深入的实验研究，如KRT6A和PLEC基因相互作用的研究，得以丰富、完善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突