无创血流动力学监测联合血乳酸对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者预后的评估价值

韩沙沙，黄潇，潘磊，田焕焕，曹国红，王晓芝

(滨州医学院附属医院，山东滨州256600)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆的、进行性气流受限为主要特征的慢性呼吸系统疾病。随着疾病进展，COPD可引起心肺功能恶化，导致患者死亡。在COPD的治疗过程中，选择有效快速的监测方法对于改善COPD的预后至关重要[1]。既往研究表面，乳酸对COPD患者预后有一定的作用，但指标易受到多因素干扰。胸腔阻抗法是一种无创的血流动力学监测技术，利用胸腔阻抗法进行血流动力学监测目前已在ICU广泛应用[2,3]，该方法无创、简便，常用于评估心功能、容量状态及治疗效果。本研究旨在探究胸腔阻抗法进行血流动力学动态监测联合乳酸监测对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者预后的诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年1月～2019年1月我院收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者51例，男32例、女19例，年龄(76.22±8.68)岁，有吸烟史19例。纳入标准：确诊为COPD并符合中华医学会呼吸病学分会2013年制定的呼吸衰竭诊断标准[4]，动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg。排除标准：呼吸停止或即将停止而需紧急气管插管；血流动力学不稳定；严重心律失常；明显烦躁、谵妄不能合作；气道内有大量分泌物需气管插管吸引；无法应用NPPV的其他情况等。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者均给予无创正压机械通气辅助呼吸，通气模式选择双水平气道正压，设置吸气末正压为8～16 cmH2O，呼气末正压为4～5 cmH2O。同时根据患者病情给予常规内科治疗，包括抗感染、纠正水、电解质酸碱平衡失调，应用支气管扩张剂及祛痰剂等。治疗28 d时记录患者的预后情况。

1.3 血流动力学监测 对患者进行入院评估后立即采用胸腔阻抗法进行血流动力学监测。使用美国ANALOGIC无创血流动力学监护系统，分别将4对阻抗电极置于患者双侧颈部及腋中线第6肋间，输入患者年龄、性别及体质量，10 min后读取系统血管阻力指数(SVRI)、心脏指数(CI)、每搏量(SV)、心排血量(CO)并记录。于治疗24 h时再次记录上述指标。

1.4 血乳酸检测 于患者入院时及治疗24 h时采集动脉血2 mL，应用血气分析仪(GEM premier 3500)检测乳酸水平。

2 结果

2.1 患者预后情况 51例患者中，存活45例，男28例、女17例，年龄(76.22±8.68)岁，住院时间(9.77±3.19)d，有吸烟史17例；死亡6例，男4例、女2例，年龄(78.71±7.59)岁，住院时间(13.92±6.52)d，有吸烟史2例。存活与死亡患者性别、年龄、吸烟史比较差异无统计学意义(P均>0.05)，存活患者的住院时间较死亡组缩短(P<0.05)。

2.2 不同预后患者的血流动力学监测指标及血乳酸水平比较 存活患者治疗24 h时血乳酸较入院时降低，死亡患者治疗24 h时SVRI较入院时升高、CO较入院时降低(P均<0.05)；与存活患者比较，死亡患者治疗24 h时SVRI、血乳酸升高，CO降低(P均<0.05)。见表1。

表1 不同预后患者的血流动力学监测指标及血乳酸水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与存活患者比较，△P<0.05。

2.3 治疗24 h的SVRI、CO、血乳酸对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的预后评估价值 见图1。SVRI预测患者不良预后的AUC为0.683，95%CI为0.399～0.968，其敏感度为66.7%，特异度为77.8%；CO预测患者不良预后的AUC为0.344，95%CI为0.033～0.656，其敏感度为33.3%，特异度为48.9%；血乳酸预测患者不良预后的AUC为0.915，95%CI为0.804～1.000，其敏感度为88.3%，特异度为88.9%。SVRI联合血乳酸的预测价值高于单一指标(AUC=0.952，95%CI为0.878～1.000)，其敏感度为100%，特异度为95.6%。

图1 治疗24 h的SVRI、CO、血乳酸评估COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者预后的ROC曲线

3 讨论

COPD不仅影响肺功能，还易合并各种并发症，如肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病等。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的重症患者治疗费用高、治疗效果差、病死率高，对此类患者进行有效监测并对预后进行科学评估，有助于早期干预、加强治疗，改善患者预后[6]。以往研究显示，乳酸、乳酸清除率与COPD患者的预后有关[7～9]，但乳酸单一指标受药物、采血时机等因素影响较大。目前对于COPD患者的血流动力学监测多通过置入肺动脉导管测量心排量、肺动脉压和肺毛细血管嵌顿压等[10]，而COPD患者多为老年人，病情重、配合度差，进行有创监测存在一定困难。

胸腔阻抗法是通过高频电流进入人体时产生阻抗，采用数字化阻抗信号定量技术将其对应的阻抗变化进行数字化处理，深入组织，反映内脏血流的容积变化，有助于对心、肺功能完整的诊断，具有无创、简便、可连续性监测的优势。汪文杰等[11]报道，胸腔阻抗法监测所提供的血流动力学参数可用于呼吸困难病因的评估，SVRI的增高提示血管阻力增高，常见于高血压等疾病，而COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者因存在肺动脉高压也会引起SVRI的继发改变。CI是指每平方米体表面积计算的心输出量，CO是反映心脏每分钟射血容积及心脏整体状态的参数，可反映外周血管阻力。SV是心脏泵血功能参数，主要反映心肌收缩力，受到静脉回心血量、动脉血压的影响。COPD患者表现为通气功能障碍，存在呼气流速受限，呼气末终末气道趋于陷闭，导致肺过度扩张，肺泡内残留气体增多(气体陷闭),呼气末肺容积增加。周围肺泡血管受压、阻力增加，心包腔也受到压迫，使回心血量减少，CO、CI、SV均可有所降低[12]。

本研究结果显示，死亡患者治疗24 h时SVRI较存活组明显升高、CO明显降低；ROC曲线分析显示，SVRI预测患者不良预后的AUC为0.683，CO为0.344。表明治疗24 h时的CO的灵敏性和特异性较差，可能与其受到的影响因素较多有关，不能很好地评估COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的预后；而SVRI可能做为评估COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者预后的指标。在乳酸的监测中发现，治疗24 h时死亡患者乳酸水平显著增高，提示乳酸增高的COPD患者预后较差。将24 h时的SVRI联合乳酸对COPD患者预后进行评估后发现，治疗24 h时SVRI和乳酸联合检测用于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭预后评估的效果优于单一指标，可以更好地评估COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的预后。

综上所述，无创血流动力学监测联合乳酸测定可应用于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的预后评估。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗24 h后血流动力学指标SVRI升高、血乳酸升高提示COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者预后不佳。因本研究样本量较小，下一步仍需要多中心、大样本的研究进一步验证。