阅片列表对培训耳外科进修医师阅读颞骨CT片能力的作用

吴 旋 庄惠文 陈垲钿 熊观霞 江广理 文卫平

（中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院/中山大学耳鼻咽喉科学研究所,广州 510080）

随着颞骨三维重建高分辨率CT及薄层MRI的广泛应用，大大提高了耳科临床疾病的诊断率，为耳科患者的治疗提供有力的依据，清晰的影像学资料更可以为耳外科手术提供非常重要的指导作用，比如确定手术范围、选择合适手术入路（显微镜或者耳内镜）、手术切口的设计、判断预后和预测手术并发症等。临床实践过程中，我们发现，影像科医师的耳科影像报告单水平参差不齐，甚至出现漏诊、误诊等情况，而且常与临床手术医师关注点及要求标准不一致，这对手术医师不能提供较好的帮助。我们还注意到耳科颞骨影像CT阅片教学，带教老师讲解的条理及系统性，和进修医师准确阅片会影响到耳外科术前评估及术中精确判断。因此，临床带教需加强进修医师颞骨影像学分析研究能力的培训。目前国内外有关颞骨影像研究[1-3]大多为颞骨影像如CT、MRI在中内耳手术中作用与意义，但如何对临床手术医师进行颞骨影像阅片教学，从手术医师关注点和角度，提高手术医师颞骨影像阅片能力，在临床教学领域中尚未见相关文献及研究报道。本组研究从耳外科临床常见疾病（中耳胆脂瘤）的颞骨CT阅片着手，结合学科进修医师带教实践和比较，是否采用阅片列表方法对进修医师阅读颞骨CT能力的影响及作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月－2017年12月在中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科进行耳外科进修培训66名医师为研究对象，2016年级30名学员，2017年级36名学员。进修学员60%来自二甲医院，40%来自三甲医院。

1.2 研究方法

采用实验对照方法。2016级30名学员为对照组，男21人，女9人，平均年龄36.6±3.5岁，带教过程阅读颞骨CT时没有采用阅片列表；2017年36名学员为实验组，男25人，女11人，平均年龄35.4±2.6岁，带教过程阅读颞骨CT时采用阅片列表，两组学员在性别、年龄及医院级别来源上经统计学分析无差异。带教老师由耳外科高年资主治医师和副主任医师担任。

1.3 颞骨CT阅片列表

参考国外类似列表[4]和中华医学会放射学分会头颈学组专家共识[5]，结合耳外科带教实际情况，以简明、全面、易用的原则拟定中耳胆脂瘤术前颞骨CT阅片列表，如表1所示。

表1 颞骨CT阅片列表

1.4 教学实施

1.4.1 对照组教学

带教过程阅读颞骨CT时没有采用阅片列表。进修医师进入耳科病区学习，在教师的指导下进行耳科患者围手术期管理及参加手术，中耳胆脂瘤患者术前阅片，参考影像科CT报告内容，阅读颞骨CT，制定手术方案。

1.4.2 实验组教学

带教过程阅读颞骨CT时采用阅片列表。进修医师进入耳科病区学习，在教师的指导下进行耳科患者围手术期管理及参加手术，中耳胆脂瘤患者术前阅片，采用阅片列表，按步骤完成阅读颞骨CT，分析注意事项及可能出现的手术风险，制定手术方案。

1.5 评价方法

1.5.1 结业成绩

进修培训前后均进行颞骨CT阅片考核。

1.5.2 问卷调查

培训结束时对两组进修医师进行不记名问卷调查，了解两种颞骨CT阅片教学模式的实施效果，自制问卷调查表评价项目包括：学习兴趣、阅片效率、阅片条理系统性、准确阅片自信心、手术风险评估能力、医患沟通能力、两种教学模式的满意程度。评价结果分为优秀、良好和一般3项，良好和优秀评价所占比率为良好率。实验组进修医师还需就应用颞骨CT阅片列表，反馈回答4个问题：阅片列表是否有助于规范系统阅片；阅片列表是否有助于避免阅片漏诊和误诊；阅片列表是否有助于预测手术风险；未来临床及教学工作中是否继续应用该阅片列表进行颞骨CT阅片。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对相关数据进行统计学处理，分别采用两独立样本t检验及Fisher's 精确概率法，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 进修培训前后阅片考核成绩

两组进修医师培训前阅片考核成绩差别无统计学意义，培训结束后阅片考核成绩差别有统计学意义，实验组成绩优于对照组。如表2所示。

表2 两组进修医师培训前后阅片考核成绩(分，±s)

组 别例数培训前阅片考试成绩培训后阅片考试成绩实验组36 65.25±6.50 86.15±9.18对照组30 66.16±7.05 75.44±8.69 t值-0.545 4.835 P值0.588＜0.001

2.2 问卷调查结果

本研究共发出调查问卷66份，回收有效问卷66份，有效问卷回收率为100%。结果显示，实验组学员对颞骨CT阅片教学模式的评价满意良好率达91.67%。在学习兴趣、阅片效率、阅片条理系统性、准确阅片自信心、手术风险评估能力、医患沟通能力、对阅片教学模式的满意程度等方面，两组学员评价差异有统计学意义（P ＜0.05），实验组均优于对照组，具体结果详见表3。实验组学员对阅片列表应用后反馈结果显示，学员均认为该阅片列表有助于规范系统阅片、避免阅片时漏诊和误诊并有助于术前预测手术风险；同时，实验组学员100%倾向于会在今后临床实践中用到该阅片列表，结果详见表4。

表3 进修医师对两种阅片教学模式的评价良好率结果

3 讨 论

中耳胆脂瘤是耳科常见疾病，诊断明确后需行手术治疗，术前需行颞骨CT检查。颞骨CT可以清晰显示乳突、鼓窦、鼓室病变及乙状窦、颈静脉球、面神经等解剖变异情况，可为手术医师提供重要术前参考及并指引手术操作。“工欲善其事，必先利其器”，因此，要成为一名优秀耳外科医师，必须具备良好颞骨CT阅片能力。耳外科进修医师大多来自基层医院，由于基层医院较少开展耳科手术，大部分进修医师颞骨CT阅片能力薄弱，进修期间都希望能够提高颞骨CT阅片能力，为将来更进一步开展耳科手术打下良好基础。

在以往耳外科进修医师带教实践中，带教老师往往重视耳科具体手术的讲解分析，而忽略了对颞骨影像CT资料的分析研究，术前颞骨影像CT阅片教学往往是参考影像科颞骨CT报告内容，蜻蜓点水、就事论事，可以指出一些常见影像特征，但很少进行规范系统阅片教学，经常会遗漏一些重要信息，这可能与带教老师均为非影像专业毕业，缺乏规范、系统的阅片培训，既往带教老师自身大多亦是参阅影像CT报告，结合术中发现，需要反复训练积累阅片经验从而提高手术综合素质；此外也可能与部分带教老师思想不够重视颞骨CT阅片教学，直觉教会进修医师手术操作就可以了，因此，在带教过程，给予进修医师一定动手操作机会，进修医师也自觉动手能力提高了，但由于没有掌握颞骨CT阅片技能，对CT阅片内容一知半解，没有与术中情况有效结合，并且进修培训时间短，进修医师手术综合素质短时间内并没有实质提高，当进修医师回到当地医院欲开展耳科手术，没有带教老师在旁边指导，无法准确有效进行颞骨CT阅片，遇到一些稍复杂情况，常常会出现举步维艰、一筹莫展的场面。既往进修带教结束时，部分进修医师反映颞骨CT阅片能力提高不明显，没有明确的参考内容，容易漏诊误诊，经常出现带教老师刚授课阅片完毕，进修医师已经忘记得所剩无几，严重影响术前颞骨CT阅片教学质量及手术风险评估。“授人以鱼，不如授人以渔”，只有通过传授进修医师规范、系统颞骨CT阅片技能及技巧，提高进修医师术前颞骨CT阅片能力，才能有效提高进修医师手术综合素质。因此，必须对既往的颞骨CT阅片教学模式进行相应改革。

表4 实验组进修医师对颞骨CT阅片列表的反馈评价

临床医疗工作中以列表形式将流程简明化是近几年兴起的做法[6]，国外已有报道[7,8]，表明采用列表形式有助于减少各个层次医师的诊疗失误，尤其是缺乏临床工作经验的低年资医师。国内有文献报道[9]将胸片诊断列表用于辅助影像学医学生诊断阅片教学，取得良好教学效果。本研究采用的颞骨CT阅片列表，参考国外类似列表和中华医学会放射学分会头颈学组专家共识，从耳科手术医师阅片角度及关注点，结合耳外科带教团队多年实践经验制成。颞骨CT阅片列表内容囊括了中内耳常见解剖部位异常、病变范围及阅片所需注意事项，在既往耳外科培训教学文献报道未见同类列表。颞骨CT阅片列表对于进修医师来说有一定新鲜感和神秘感，这种新鲜及神秘感可激发学习兴趣，兴趣是最好的老师，是一种内源性动力，可促进主动学习[7]。同时，对于缺乏颞骨CT阅片经验，渴望提高颞骨CT阅片能力的进修医师，如果手头有一个可以参考的颞骨CT阅片列表用于系统阅片学习和查缺补漏，无疑会大大激发进修医师学习兴趣积极性。本研究所制作的颞骨CT阅片列表经过本中心临床教学初步实践，进修培训后，实验组学员阅片考试成绩明显优于对照组，教学效果良好。问卷调查亦显示，使用阅片列表进行影像阅片教学，进修学员颞骨CT阅片效率及阅片条理系统性明显提高，学员准确阅片自信心亦大大提高了，91.67%实验组学员对使用阅片列表的教学模式感到满意。根据实验组学员对颞骨CT阅片列表应用反馈，100%学员表示在今后临床和教学工作中会继续会使用阅片列表，会惠及更多年轻耳外科医师。

在耳外科临床带教实践过程中，我们认为，耳外科手术医师关注重点为中内耳解剖变异及病变范围，因为上述关注点决定手术难易及可能出现的并发症，按照阅片列表内容进行阅片及注意事项分析，进修医师术前可以充分掌握有无中内耳解剖变异及颞骨病变组织破坏情况，可以预测手术可能诱发的围手术期并发症，术前与患者及家属交流病情时就可得心应手、胸有成竹。与此同时，教师按照阅片列表内容进行术前颞骨CT阅片教学，一表在手，一目了然，进修医师可迅速掌握颞骨CT阅片要点重点，大大减少漏诊和误诊发生率，这对保证医疗安全大有裨益。进修培训期间，颞骨CT阅片教学过程中反复应用阅片列表，有助于进修医师增强记忆阅片列表内容并训练出规范、系统的阅片习惯。问卷调查结果显示，采用颞骨CT阅片列表，有利于提高进修医师术前预测手术风险能力及医患沟通能力，大多数实验组学员亦反馈阅片列表有助于规范系统阅片，能有效减少颞骨CT阅片漏诊及误诊率。

综上所述，在耳外科颞骨CT阅片教学过程中，应用阅片列表有助于培养规范、系统的阅片习惯,有利于提升进修医师学习兴趣，有效提高进修医师阅读颞骨CT能力。但由于本研究样本量较少，且侧重于耳外科颞骨CT阅片效果观察，今后需要进一步增加样本量及需在多个临床中心进行教学实践。此外，本研究所采用的颞骨CT阅片列表内容可能还不够全面，需要在临床实践中不断补充、修改及完善。