主治医师作为“标准化病人”在临床教学中的应用

谭 杰 韩 琳 静媛媛 刘 燕 耿聪俐 刁桐湘 李雪实 赵一馨 郑宏伟

（北京大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100023）

1 前 言

标准化病人(standardized patient，SP)，又叫病人模仿者，大部分是从事非医务工作的正常人或轻症病人。他们在经过专业的培训后，能准确地表现出某种病人的临床症状、体征和/或病史，具有充当扮演者、教学评估者和指导者的功能[1]。SP的应用促进了现代医学的发展，为临床上的医学教学和评估工作开辟了新的路径，提供了新的方法，得到了国内外同行专家和学者的一致认可[2]。在美国，约97%的医学院校使用SP 教学，85%的医学院校将SP 应用于医学生的考核[3]。在国内，越来越多的教学医院引入了SP来进行临床教学；一些临床技能培训和考试中也使用SP来作为对象。由于耳鼻咽喉科病人存在许多自己的特点，在临床教学中使用SP对于提高学生的临床医疗水平具有重要意义。国内一些院校已在耳鼻咽喉科学的教学过程中使用了SP，并将其引入了以病例为基础的教学（case-based learning，CBL），取得了良好的教学效果[4-7]。

SP教学具有一些优点，例如：作为非医学专业人员，SP通常能够很好地按照事先写好并培训过的脚本按部就班地扮演角色，可以更加接近临床真实病人，有很好的统一性。在医患关系紧张的大环境下，医学生一方面要通过病人进行临床学习，另一方面又要保护医患隐私。SP可以有效解决这种伦理矛盾。事先编写好的教学案例使得原本枯燥的课本知识变成形象而生动的具体病例，同时在 SP的问诊过程中，学生变被动为主动，参与性的提高将极大地提高学生的学习兴趣，并使每位学生都有机会参与其中。学生们通过系统化、规范化的问诊练习、问题讨论，可以更快、更好地掌握相关的临床知识与技能，并且可以逐渐培养良好的临床思维。此外，通过对 SP进行问诊，学生将接触到不同职业、性格的模拟病人，在此情况下，学生要动用自身不同的语言风格和行为方式完成问诊的任务。因此，这一过程还可以培养学生的沟通能力和人文关怀能力。现阶段对医学生的培养已不单纯是简单地医学科学知识的灌输，而是医学知识、操作技能、社会沟通能力以及人文关怀等综合能力的培养。所以，SP在临床教学中具有重要的意义。

但是，作为临床医学的二级学科，耳鼻咽喉科学的相关解剖结构非常复杂，常见疾病较多，导致其理论性和实践性都很强，临床医学生对于一些抽象概念和理论不易掌握。在临床教学中，由于医学生与真实患者的接触受到了很多限制；同时由于耳鼻咽喉科很多疾病主观症状明显，而客观检查很难确诊，容易在医患沟通过程中造成问诊时间过长、抓不住重点或由此产生医患矛盾。而且，大部分医院招募的SP 多为退休人员或无固定职业者，加之医院对SP 定位不明，这使得在SP的管理上存在问题，同时由于缺乏医学背景，SP很难表现患者的情绪和心理感受，这使得临床教学的效果打了折扣。为了更好地完成临床教学任务，更好地让医学生掌握临床的重点难点，更好地克服SP存在的缺点，本研究将本科室主治医师作为SP 引入耳鼻咽喉科的教学及考核，并分享其在临床教学和考核的结果和经验，探讨以本科室主治医师作为SP 在耳鼻咽喉科临床教学、培训以及考试中的应用前景。希望能够将这种临床教学、培训和考试的模式在临床规范化培训基地中推广，使得SP能够在提高临床教学水平中发挥更多的作用。

2 方 法

2.1 SP人员选择

选择本科室3名有带教经验的主治医师作为SP。他们均取得高校教师资格证，经过师资培训和SP培训师培训。同时要求对临床教学及SP 工作有全面系统的认识，且拥有扎实的理论基础和丰富的临床经验，并且能准确表现病人实际临床问题者，可扮演病人、充当评估者和作为教学指导者。在正式进行SP带教之前，要通过教研室全体带教医师的考核。

2.2 SP教案撰写

由全体高年资主治医师根据临床实践经验撰写教案，与主管教学的上级医师讨论后定稿。教案以教材为蓝本，确定典型疾病，选择临床典型病例，编写典型临床表现。编写形式为模拟医生与SP 的问诊对话。思路清晰，避免过于复杂。在病史叙述中，尽量给予SP足够的内容，包括病人疾病发生、发展、诊断、治疗及转归的全过程，以利于SP 现场发挥。SP 的语言应当口语化，贴近生活，避免医学术语，同时加入适宜的表情和动作要求。完成后经过教研室集体备课讨论的形式进行案例的修改，并确认最终版本。

2.3 SP专科培训

耳鼻咽喉科解剖结构相对复杂，具有“孔小洞深”、位置较深、不借助工具不易窥及的特点。因此，培训前将病例脚本提前发给SP，使SP尽量掌握每种疾病的教学要点和考核重点。通过3次培训完成。第1 次培训，主要是介绍疾病相关知识，熟悉脚本、问诊要点、体检重点及评分的要点，同时与SP 沟通完善病例脚本。第2次培训，则由临床教师进行场景模拟，3位SP轮流进行，帮助SP 进一步掌握要点。第3 次培训，将对SP 进行考核。SP 分别接受学生的问诊，并对学生评分并进行点评，然后通过学生在问诊过程中出现的问题进行教学。随后教研室各位临床教师将对SP 的在扮演病人、充当教学指导者和考核评估者3个方面的表现给予点评，并决定SP 是否通过考核。

2.4 SP教学及考核

对两年内在我科进行临床学习的67位8年制医学生进行SP教学和考核。

临床见习小组每组9～12人，每位SP 接受3～4 次学生的问诊，即每位学生分别进行2 份不连续的SP 病例问诊。包括15 min 问诊和10 min 查体，之后SP 对学生的表现进行5～10 min 点评，并在点评中针对本病的特点和特征性的症状和体征进行详细讲解。

SP 和临床教师均参与考核。将从学生理论知识、问诊技巧及沟通技巧等方面进行打分。其内容主要包括问诊项目、查体、资料收集的技巧、沟通技巧、综合接诊能力等。

此外，学生将对SP 的表现进行评分，包括SP 的外形特征、对疾病的症状和体征的表现、患者情绪的表现以及问诊过程中表演的自然性5 个方面。临床教师也将对SP进行评分，除上述内容外，还包括SP 对不同学生表现的一致性。分为5个层级，分别为非常一致计5分、一致计4分、一般计3分、不太一致计2分和非常不一致计1分[8]。

3 结 果

我们将评分表回收后汇总，将各项所得平均分数放入表1和表2。通过数据，我们发现学生对SP的评分与临床教师的评分都较高，并且两组之间没有显著差别。这一方面说明，学生和临床教师对SP的教学都相当的认可，另一方面同时说明学生对SP的认可度与临床教师对SP的认可度是相同的。此外，我们随机对30名学生进行了问卷调查，结果发现100%的学生认为主治医师作为SP进行临床教学对他们的临床学习有很大帮助；其中91%的学生（61/67）认为SP教学过程中SP对学生表现的即时点评使得学生们获益最大。

表1 学生对SP表现的评分

表2 临床教师对SP表现得评分

4 讨 论

4.1 SP教学的优缺点

SP用于临床教学和考核已经有很长一段时间了，其效果已经得到了大多数临床教学单位的肯定。越来越多的临床教学单位已经开始在临床教学、技能培训和考试中使用了SP。SP 作为非医学专业人员，通常能够很好地按照事先写好并培训过的脚本按部就班地扮演角色，可以更加接近临床真实病人，有很好的统一性。在医患关系紧张的大环境下，医学生一方面要通过病人进行临床学习，另一方面又要保护医患隐私。SP可以有效解决这种伦理矛盾。事先编写好的教学案例使得原本枯燥的课本知识变成形象而生动的具体病例，同时在 SP的问诊过程中，学生变被动为主动，参与性的提高将极大地提高学生的学习兴趣，并使每位学生都有机会参与其中。学生们通过系统化、规范化的问诊练习、问题讨论，可以更快、更好地掌握相关的临床知识与技能，并且可以逐渐培养良好的临床思维。此外，通过对 SP进行问诊，学生将接触到不同职业、性格的模拟病人，在此情况下，学生要动用自身不同的语言风格和行为方式完成问诊的任务。因此，这一过程还可以培养学生的沟通能力和人文关怀能力。

SP的招募、培训、考核及管理是其应用于临床教学的基础。这其中还存在一些问题，使得SP的使用收到了限制。例如：许多医院招募的SP 多为退休人员或无固定职业者，且医院对SP 定位不明，这在管理上存在问题，且需要一定的资金支持。另一方面，已招募的SP 可能因为待遇等问题脱岗而造成SP队伍的不稳定性；此外，SP 由于没有医学背景，故在短期内准确、全面、形象地把握病例的临床表现及病人心理存在一定的困难。这类SP 仅能通过规范化的培训表现典型疾病的典型症状，但却不能表现典型体征，尤其是患者患病后的情绪和心理感受更是难以表现，且由于耳鼻咽喉科操作的专业性及特殊性，学生很难通过这类SP来练习耳鼻咽喉科的专科体格检查[9]。其结果就是教学结束后的考核中，学生对于重点和难点的理解并不彻底，对于一些典型症状和体征不能很好地把握，使得学生在问诊技巧、沟通技巧、综合接诊能力等方面的进步缓慢。尤其是对一些特别需要注意或一些易错的内容记忆不深，容易反复出错。最终，造成临床教学效果欠佳。因此，为了有效提高临床教学效果，特别是针对耳鼻咽喉科学的临床教学、临床培训和考核，我们需要改变目前的SP使用模式，为今后的临床教学，尤其是耳鼻咽喉科学的临床教学提供新思路。

4.2 主治医师作为SP的优势

本实验中，我们选择本科室3名有带教经验的主治医师作为SP，具有许多普通SP 所不具有的优点：①这些SP经过师资培训和SP培训师培训，对临床教学及SP 工作有全面系统的认识。他们知道在教学过程中学生容易接受和不容易接受的知识点，能够把这些知识点贯穿于SP的表演过程中，使其更加形象、印象更深刻、更容易被学生接受；②他们拥有扎实的理论基础和丰富的临床经验，能准确表现病人实际临床问题，尤其是本专业的疾病。这种表现是立体的、典型的、贯穿着临床思维的，不是那些简单培训过的SP可以比拟的；③他们既可以扮演病人，也可以充当评估者，同时还可以作为教学指导者，对学生在问诊和查体过程中的表现进行直接点评，更有利于学生的接受；④招募的SP需要提前通知，有时并不能及时到位，会影响到教学、考核等时间安排，而选择本科室主治医师作为SP则完全可以消除这种影响。尤其是本科室选择了3名主治医师作为SP，即使其中一人不能到位，其他两位也可完成SP的教学或者考核工作，因而可以确保在任何临床教学和考核时间到位，不会影响教学和考试的时间安排。所以，我们认为SP尤其是主治医师作为SP具有比普通SP更大的优势。

4.3 主治医师作为SP的教学效果受到学生和教师的认

另外，对SP及其教学结果目前没有统一的评价标准。所以，我们在使用本科室主治医师扮演SP进行临床教学过程中，对参与教学的学生和其他带教老师均进行了问卷调查。让他们对SP的表现进行打分，从多个方面评价SP的表现，并将学生和老师的评分进行组间的比较。今后也可能逐渐形成对SP的表现及其结果的客观评价标准，以利于SP的选择和评价。

我们的结果显示，学生对SP的评分与临床教师的评分都较高，并且两组之间没有显著差别。这一方面说明，学生和临床教师对SP的教学都相当的认可，另一方面同时说明学生对SP的认可度与临床教师对SP的认可度是相同的。此外，我们随机对30名学生进行了问卷调查，结果发现100%的学生认为主治医师作为SP进行临床教学对他们的临床学习有很大帮助；其中91%的学生（61/67）认为SP教学过程中SP对学生表现的即时点评使得学生们获益最大。过去的临床教学普遍以灌输知识为主，一些SP教学，不能有效体现患者的典型症状、特征及心理特点，使得医学生不容易掌握临床重点，而且很容易遗忘。但是，有研究显示培训合格的 SP 进行合理的点评指导教学，有利于学生们快速掌握医患沟通技巧，建立和谐医患关系[10]。这与我们的实验结果一致，我们发现有带教经验的主治医师作为SP对学生问诊和查体过程中的一些典型错误，包括诊疗思路、查体步骤以及人文关怀方面的不足显得非常敏感，可以在结束时及时、准确的对学生进行点评。这种即时性的点评也使得学生对错误或不足之处的理解和记忆更加深刻，更有利于今后的临床实践。因而学生也对这种即时点评评价较高，91%的学生认为教学过程中SP对学生表现的即时点评获益最大。而且，学生对SP的认可度与临床教师对SP的认可度是相同的，说明临床教师也非常接受这种教学方式。因此，我们认为以本基地主治医师作为SP的模式更有利于耳鼻咽喉科学医学生的临床教学，可以有效提高学生的问诊、沟通技巧以及综合接诊能力。这种有着丰富临床知识和教学经验的主治医师所扮演的SP更能够发挥出SP在临床教学中的作用，是今后SP临床教学的新趋势。

5 结 论

综上所述，标准化病人SP是一种新的医学教育模式，可以有效解决典型病例资源不足、学生实践机会少的问题，并能够规避一些伦理问题，是今后临床教学和考核的一种趋势。通过本实验研究，我们认为以本基地主治医师作为SP的模式能够很好地克服一般社会招募SP所存在的一些缺点，学生们通过系统化、规范化的问诊练习、问题讨论，以及SP在教学过程中对医学生的即时点评，可以有效提高临床医学生的资料收集的技巧、沟通技巧、综合接诊能力，并能够很好的应用于耳鼻咽喉头颈外科的临床教学和考核中。这种教学模式应该在耳鼻咽喉头颈外科规范化培训基地进行推广。