多元教学模式在呼吸内科临床实习教学中的效果评价

贺晓洁 曾 睿 陈克丽 李永霞 海 冰

（昆明医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科，昆明 650101）

呼吸内科的教学内容在内科学中占有举足轻重的地位，要掌握呼吸系统疾病的诊治，不仅需要学生完全掌握基础理论知识与实操技能，而且还要要求有很强的临床思维方式与职业素养等。随着医学技术的进步，单传统教学模式已达不到目前临床实习教学的目的[1]，而新涌出的教学模式如PBL、CBL、TBL也各有优缺点，独立使用其中任何一种教学方法都不能完全满足临床实习教学的期望[2-3]。据文献表明，多元教学模式即将PBL、CBL 及 TBL 3 种教学方法整合并运用到临床实习教学，能极大地提高医学生在内分泌、心内科等科室的教学效果[4-5]，同时在全科临床教学中也发挥了极大作用[6]。但该教学方法在呼吸内科临床，尤其是临床实习教学的效果缺乏相应研究探索。本文就该教学模式在呼吸内科学临床实习教学中的应用情况进行如下研究。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年12月－2017 年12月至我院呼吸内科实习的92名5年制本科临床专业的学生，根据教学模式分为2组，各46名。传统教学组46例，男19名，女27名，诊断学期末考试成绩平分为（81.6±8.0），内科学期末考试成绩平均分为（71.0±10.4）；多元教学组46例，男23名，女24名，诊断学期末考试成绩平均分为（81.9±8.0），内科学期末考试成绩平均分为（70.0±7.6），92名同学一般资料差异无统计学意义。所选带教老师均通经过统一培训，均熟悉实习教学大纲及掌握 PBL、TBL、CBL贯序的教学方法。

1.2 教学方法

1.2.1 多元教学组

46名同学在我科进行3周实习，CBL、PBL、TBL 3种方法序贯进行（图1）。①第一周，以CBL教学法为中心。带教老师选取病例紧贴临床课程的特点及实习大纲要求，满足课时学生在对病例进行分析、整理、讨论时，应重点聚焦于当你面对该病例时应该如何接诊处置、诊断及鉴别诊断的依据是什么、该患者为什么会发生（有哪些危险因素）、如何进一步治疗、怎样与患者家属进行沟通及沟通的方式有哪些等方面的问题。②第二周，以PBL教学法为中心：在讨论必要时可模拟及参与和患者及家属沟通、现场模拟进行一些必要的急救措施等，针对意见分歧较大的问题或进一步查找资料，以病历讨论形式进行。讨论结束后引导出新问题或假设，再次查找资料，如此反复进行，直至将该病例分析透彻。③第三周，以TBL教学法为中心：经过以上两轮教学，召集全体实习生进行讨论，针对大家有分歧或感兴趣的专题（例胸痛、 发热诊疗思路），明确一个专题，进行共同学习，组间相互点评、打分。

1.2.2 传统教学组

传统教学组是以教师及教材为中心，教师按照书本及教学大纲系统地向实习同学讲述理论知识。临床教学通常以“床边带教”形式，即教师带着同学询问病史、示范体格检查以及讲解诊治要点等，同学处于被动接受知识状态，从而达到学习目的[7]。

图1 两组教学方法

1.3 评价指标

1.3.1 教学效果评价

92名学生实习结束后要进行临床技能考试，临床技能考试包括6个项目：体格检查、穿刺、问诊、病历书写、临床思维、心电图，分别占临床技能成绩（满分100分）的30%、10%、20%、10%、20%、10%。

1.3.2 学生满意度评价

采用问卷调查方式，主要针对实习学生对自身学习兴趣、学习积极性、逻辑思维、理论联系临床能力、团队合作、自我展示等方面进行自我评价。问卷调一共15小项，每项满分5分，总计分满分75分。最后对问卷调查总分进行统计分级分为2级，64分以上为满意，63分以下包括63分为不满意。

1.4 统计学方法

用统计学软件 SPSS 24.0 处理数据，采用非参数秩和检验、卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床技能成绩对比

对两组临床技能成绩分别作用QQ图检验其是否非正态分布，结果：传统教学组临床技能成绩不是正态分布。采用两组两组独立样本非参数检验，P值为0.027（P＜0.05），具体见表1。对比两组中位数，传统教学组为71.25，多元教学组为76.75，高于传统组。多元教学组临床技能成绩高于传统教学组（P＜0.05）。

表1 两组临床技能成绩检验统计表

2.2 满意度比较

学生对传统教学和多元教学的满意度分别是 47.83%和 76.08%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组学生教学满意度情况

3 讨 论

呼吸内科疾病复杂、多发及常见，且呼吸内科是一个对理论知识和临床实践结合性要求极高的学科，而医学生的临床实习与课堂教学及见习不完全相同，进入临床实习的医学生所学的知识已比较全面，对内科的常见病有整体的认识，通过见习对临床也有一定的了解，思路较宽阔，但缺乏正确诊断思路、临床经验[8]，因此临床实习教学显得十分重要。长久以来我国医学教育主要以传统教学模式为主，该模式是以教师“灌输理论知识”，学生被动接受为主，这种教学方法紧贴教学大纲，教授学生大量知识，可使医学生有扎实的理论基础，但往往容易忽视对学生实践技能的培养，更让学生丧失大部分的学习兴趣、自主学习能力、和创新思维[9-10]。

在此次的研究中，将CBL、PBL、TBL 3种方法通过序贯的方式运用到呼吸内科临床实习教学中，使学生逐渐适应新的教学模式，将理论知识和临床实践紧密结合，激发学生自主学习的兴趣和积极能动性，培养学生的临床综合能力等。具体体现的教育理念为：①第一周，CBL教学法为中心，在临床教学经验中得出CBL教学法能高效的将理论知识与实际操作结合起来，并聚焦于整个病例，培养学生对疾病有整体认识[11]。②第二周，以PBL教学方法为中心，例如选取典型的以“晕厥”就诊的具体病例，对学生提出“结合患者病史、症状、体征和相关检查，导致该患者晕厥的主要原因是什么?需要与那些疾病相鉴别？”，而不是由患者主诊断引出晕厥原因，一味将知识灌输给学生，这样的教学方法充分培养学生的学习兴趣，提高学生自主学习的动力，也培养临床思维能力，查阅文献技能和解决问题的能力[12]。③第三周，基于前两周的训练，学生已经初步形成了一定的临床思维能力、自主学习能力、查阅文献能力，并培养了一定的学习兴趣，所以此时采用TBL教学法让学生对之前临床积累过程中遇到的问题进行剖析和解决。TBL是以小组学习为主，让学生有充分的交流、讨论和互相学习的空间，培养了学生团队协作能力、批判性的临床思维、良好的沟通能力等[13]。要注意的是在TBL教学中，教师的课堂活跃带动性、协调各方能力和良好的沟通能力是该教学成功必不可少的因素[14]。

但本研究仍存在一些局限性，该组合教学模式对带教老师整体素质要求较高，例如对于进行CBL带教的老师，不仅需要拥有挑选典型病例的技能，还需要掌握熟练掌握以及融会贯通的能力，不然对该教学方法能否取得理想的教学效果有一定的影响[15]。而此次我科通过统一教学培训的带教老师有限，难以扩大范围。同时教学方法对实习学生学习强度要求很高，除完成日常临床学习任务以外，相对于传统教学组的同学给多元教学组学生增加一定的额外学习任务，如何更好的激发学生的积极度还需要教师的进一步思考。

综上所述，研究结果表明两组实习学生中多元教学临床技能成绩显著高于传统教学组（P＜0.05），该组同学对教学评价较高。在今后呼吸内科临床实习教学中，多元教学模式的确值得推广，但在一定程度上存在一些局限性，在推广的同时也应该积极探索、不断完善优化，使其效益最大化。