全凭静脉麻醉复合臂丛神经阻滞对肩袖损伤患者术中血压、术野评分及术后VAS评分的影响

2019-11-19胡佳艳袁佳李翃斌

中国现代医生 2019年25期

胡佳艳　袁佳　李翃斌

[摘要] 目的探讨全凭静脉麻醉复合臂丛神经阻滞对肩袖损伤患者术中血压、术野评分及术后VAS评分的影响。方法将2015年1月～2017年8月我院收治的86例肩袖损伤患者随机分为试验组与对照组，每组43例，对照组仅予以全凭静脉麻醉，试验组予以全凭静脉麻醉复合臂丛神经阻滞。记錄并比较两组患者的MAP与HR、术野评分、术后镇痛药物使用情况、VAS评分。结果对照组拔管后（包括拔管时与拔管后5 min）的MAP与HR明显高于麻醉前（P<0.05），试验组拔管后（包括拔管时与拔管后5 min）的MAP与HR与麻醉前比较差异无统计学意义（P>0.05）;试验组术中20 min、40 min及60 min时的术野评分均低于对照组（P<0.05）;试验组舒芬太尼用量[（0.38±0.11）μg/kg]显著低于对照组[（0.71±0.23）μg/kg]，术后镇痛泵按压次数[（7.7±1.6）次]也明显少于对照组[（12.5±2.1）次]，组间差异均有统计学意义（P<0.05）;术后6 h、12 h、24 h，试验组VAS评分均显著低于对照组，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。结论全凭静脉麻醉复合臂丛神经阻滞可更好地维持术后血流动力学稳定，增加手术清晰度，有效缓解术后疼痛，减少镇痛药物用量。

[关键词] 全凭静脉麻醉;臂丛神经阻滞;肩袖损伤;术野评分

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）25-0120-04

Effect of total intravenous anesthesia combined with brachial plexus block on intraoperative blood pressure， surgical field score and postoperative VAS score in patients with rotator cuff injury

HU Jiayan YUAN Jia LI Hongbin

Department of Anesthesiology， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of total intravenous anesthesia combined with brachial plexus block on intraoperative blood pressure， surgical field score and postoperative VAS score in patients with rotator cuff injury. Methods A total of 86 patients with rotator cuff injury from January 2015 to August 2017 in our hospital were randomly divided into the experimental group and the control group， with 43 cases in each group. The control group was only given total intravenous anesthesia. The experimental group was treated with total intravenous anesthesia combined with brachial plexus block. MAP and HR， surgical field score， postoperative analgesic drug use， and VAS scores were recorded and compared between the two groups. Results The MAP and HR of the control group after extubation （including at extubation and 5 min after extubation） were significantly higher than those before anesthesia（P<0.05）. The MAP and HR in the experimental group after extubation （including at extubation and 5 min after extubation） were not significantly different from those before anesthesia（P>0.05）. The scores of the surgical field in the experimental group at intraoperative 20 min， 40 min and 60 min were lower than those in the control group （P<0.05）. The dose of sufentanyl in the experimental group was [（0.38±0.11） μg/kg]， which was significantly lower than that of the control group [（0.71±0.23） μg/kg]， and the number of postoperative analgesia pump presses [（7.7±1.6） times] was also significantly lower than that of the control group [（12.5±2.1） times]， with statistically significant difference （P<0.05）. The VAS scores of the experimental group were significantly lower than those of the control group at 6 h， 12 h， and 24 h after operation. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Total intravenous anesthesia combined with brachial plexus block can better maintain postoperative hemodynamic stability， increase surgical clarity， effectively relieve postoperative pain， and reduce the use of analgesic drugs.

[Key words] Total intravenous anesthesia; Brachial plexus block; Rotator cuff injury; Surgical field score

肩袖损伤是常见的疾病之一，临床上多采用关节镜下手术治疗肩袖损伤[1-3]。肩关节镜手术有微创的优势，但肩关节术需采用沙滩椅位或侧卧位等特殊体位，且手术视野需清晰。为了获得清晰术野，术中需采取控制性降压、连续向关节腔加压灌注等措施以降低关节腔内出血量[4-5]。但单一的全凭静脉麻醉需加大麻醉程度、使用血管活性药物来达到降低血压的目的，但存在患者易苏醒、自主呼吸恢复滞后等弊端。为此，本研究尝试采用全凭静脉麻醉复合臂丛神经阻滞（interscalene plexus block，ISB）的麻醉模式，以期探讨该种组合模式对肩袖损伤患者术中血压、术野评分及术后VAS评分的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为我院2015年1月～2017年8月收治的86例肩袖损伤患者，将其随机分为试验组与对照组，每组43例。试验组中男20例，女23例;年龄26～68岁，平均（40.9±2.6）岁;急性损伤18例，慢性损伤25例;左肩12例，右肩31例。对照组中男21例，女22例;年龄27～68岁，平均（41.2±2.2）岁;急性损伤19例，慢性损伤24例;左肩13例，右肩30例。两组患者的性别、年龄、肩部损伤等情况比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）上肢外展上举困难或肩关节疼痛，B超与MRI检查结果均证实肩袖损伤;（2）病程达6个月以上，保守治疗效果甚微，对生活与工作有影响;（3）由于肩袖损伤，计划择期行肩关节镜修复术的成年患者;（4）术前与术后均予以全面评估;（5）知晓本次研究方案并簽署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）体质量指数（BMI）超过标准体质量指数的±30%;（2）上肢周围神经、血栓栓塞、脑血管、阻塞或限制性肺部、高血压等病史患者;（3）大面积、不可修复的肩袖损伤;（4）有肩部既往手术史;（5）术前1个月镇痛药物用药史。

1.4 麻醉方法

试验组：患者取仰卧沙滩椅位，先予以ISB，采用神经刺激仪（德国贝朗，HNS12）和超声（意大利，百胜;探头38 mm，6～13 MHz）对肌沟臂丛神经进行定位，放置刺激导管。回抽导管，确认无血液回流后，推注0.5%罗哌卡因20 mL，30 min内检测臂丛神经运动与感觉阻滞效果。两组患者均予以全凭静脉麻醉，术前8 h禁止饮食，且在术前检查患者血压、呼吸频率、心率等体征，开放上肢静脉通道，提供鼻导管吸氧，O2流量维持在2～3 L/min内，静脉推注0.3 mg长托宁，托烷司琼2 mg，静脉持续性泵注0.4 μg/kg右美托咪定，持续时间10 min，之后依次推注舒芬太尼30 μg、依托咪脂16 mg，罗库溴铵50 mg，气管插管，术中持续性推注丙泊酚速率4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min）维持。

1.5 手术方法

患者取仰卧沙滩位，麻醉后检查并评估肩关节功能状况，标记手术位置与切口位置。从肩关节前侧以及后侧入路，进入关节腔，按照前、下、后顺序依次探查肩关节腔，明确肩袖损伤程度，确认是否存在其他病变，依据镜下所见，采取相应处理措施。术后两组患者均给予静脉自控镇痛泵（舒芬太尼1 μg/mL，泵入速度8 mL/h）。

1.6 观察指标

（1）记录并比较两组患者麻醉前、术中20 min、术中40 min、术中60 min、手术结束时、气管拔管时、拔管后5 min、拔管后10 min的MAP与HR;（2）术野评分：在手术开始后的20 min、40 min，依据From-me术野评分表[6]，对手术视野进行评分。1分：出血少量，不需吸引;2分：出血轻微，偶尔吸引，但不妨碍手术进行;3分：出血轻微，需多次吸引，停止吸引后数秒钟后又出血，妨碍手术进行;4分：出血中度，需频繁吸引，停止吸引后妨碍手术进行;5分：出血严重，需持续吸引出血，妨碍手术进行。术野评分越低，表明术野清晰度越好。（3）术后镇痛药物使用情况：记录并比较两组患者的舒芬太尼用量与镇痛泵按压次数。（4）采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估术后2、4、6、8、12 h疼痛程度。评分越高，疼痛程度越大。在白纸上画一条长 10 cm 的直线，两边分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”。患者根据自己感受的疼痛程度，在直线上某一点做记号，以表示疼痛的强度，从起点到记号处的距离长度就是疼痛的量。

1.7 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对本研究数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料以（x±s）描述，同组治疗前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验，不同时间点数据组内和组间比较采用重复测量资料方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间点MAP与HR比较

对照组拔管后（包括拔管时与拔管后5 min）的MAP与HR明显高于麻醉前（P<0.05），试验组拔管后（包括拔管时与拔管后5 min）的MAP与HR与麻醉前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;见表1、2。

2.2两组术野评分比较

试验组术中20 min、40 min及60 min时的术野评分均低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组术野评分比较（x±s，分）

2.3两组镇痛药使用情况比较

试验组舒芬太尼用量[（0.38±0.11）μg/kg]显著低于对照组[（0.71±0.23）μg/kg]，术后镇痛泵按压次数[（7.7±1.6）次]也明显少于对照组[（12.5±2.1）次]，组间差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组镇痛药使用情况比较（x±s）

2.4两组术后VAS评分比较

术后6 h、12 h、24 h，试验组VAS评分均显著低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组术后VAS评分比较（x±s，分）

3 讨论

与常规的开放性手术比较，肩关节镜修补肩袖损伤具有更微创、伤害小、恢复快的优势[7-9]。然而，肩关节镜修复术对体位有特殊要求，且不能在止血带下操作关节镜，术中出血控制难度大，造成镜下血盲，因此，术中需控制性降压或采用压力控制泵对关节腔进行持续冲洗，但这会对患者的呼吸循环功能造成不利影响[10-12]。因此，肩关节镜下肩袖损伤修补术对麻醉工作提出了更高的要求。为了避免术中出现呼吸道梗阻，全身麻醉是肩关节镜手术最常采用的麻醉方式[13]。但单一的全凭静脉麻醉需加大麻醉程度、使用血管活性药物来达到降低血压的目的，但存在患者易苏醒、自主呼吸恢复滞后等弊端[14]。为此，本研究尝试采用全凭静脉麻醉复合臂丛神经阻滞（interscalene plexus block，ISB）的麻醉模式，以期探讨该种组合模式对肩袖损伤患者术中血压、术野评分及术后VAS评分的影响。

本组研究结果显示，对照组拔管后（包括拔管时与拔管后5 min）的MAP与HR明显高于麻醉前（P<0.05），试验组拔管后（包括拔管时与拔管后5 min）的MAP与HR与麻醉前比较无差异（P>0.05）;说明全凭静脉麻醉复合臂丛神经阻滞与单纯的全凭静脉麻醉相比，血压与心率较为平稳，血流动力学更稳定，出现高血压与反射性心动过速的现象少。魏越等[15]的研究结果也显示，臂丛神经阻滞有效阻断了伤害性刺激上行传导，很大程度上降低了伤害疼痛性带来的血流动力学波动风险。两组患者术中各时间点手术视野评分比较，试验组术中20 min、40 min及60 min时的术野评分均低于对照组（P<0.05），该结果很好地说明了全凭静脉麻醉复合臂丛神经阻滞可明显提高术野清晰度，这可能由于试验组患者MAP低于对照组的缘故。肩关节内部血管丰富，术中血压平稳尤为重要，如果术中血压过高，手术区域的出血就会增多，严重影响手术视野清晰度。

臂丛神经是重要的周围神经丛，主要支配手臂的运动与感觉。臂丛神经阻滞在临床麻醉、疼痛管理中得到了广泛应用[16]。臂丛神经阻滞可以为肩关节手术提供较好的镇痛和肌肉松弛作用[17-18]。肩关节镜术中与术后严重疼痛的发生率高达45%，严重影响患者的康复，有效的镇痛能够缩短全凭静脉麻醉的住院时间。作为一种广义上的超前镇痛，预防性镇痛不仅可以有效缓解术后疼痛，而且还可以减少术后镇痛药物的使用量。有研究表明，神经阻滞复合全身麻醉，可以明显降低应激反应，减少阿片类镇痛药物的用量[19，20]。在本研究中，术后6 h、12 h、24 h，试验组VAS评分均显著低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05），说明术后试验组疼痛程度远低于对照组;同时试验组舒芬太尼用量显著低于对照组，术后镇痛泵按压次数也明显少于对照组，组间差异均具有统计学意义（P<0.05），由此可见，在肩关节手术开始前实施镇痛措施可抑制伤害刺激的传导，降低痛觉阈值，进而提高镇痛效果，与上述结论一致。

综上所述，全凭静脉麻醉复合臂丛神经阻滞可更好地维持术后血流动力学稳定，增加手术清晰度，有效缓解术后疼痛，减少鎮痛药物用量。

[参考文献]

[1] 曾磊. 试论肩关节镜下肩袖修复术治疗68例肩袖损伤患者的临床效果[J]. 世界最新医学信息文摘，2017， 17（95）：117，122.

[2] 李卫彦，王鹏. 肩胛上神经阻滞联合镇痛在肩关节镜下肩袖修复术疼痛管理中的应用[J]. 中国医刊，2017， 52（7）：45-48.

[3] 高天昊，白玉龙. 肩袖损伤康复治疗进展[J]. 中国康复医学杂志， 2016，31（11）：1264-1268.

[4] 李小飞，谢文瑾，盛路新. 老年退变性肩袖损伤的肩关节镜治疗[J]. 实用骨科杂志，2016，22（2）：107-110.

[5] 张凯，邓迎杰，方锐，等. 肩胛上神经阻滞联合镇痛对肩关节镜下肩袖修复术镇痛效果观察[J]. 临床药物治疗杂志，2017，15（7）：68-71.

[6] 吴媛媛，刘国利，张锦英，等. 右美托咪定复合七氟醚控制性降压用于高血压患者鼻内窥镜手术的临床效果[J]. 医学与哲学，2017，38（4）：62-64.

[7] 朱雪坤，徐斌，徐洪港，等. 肩关节镜下单排缝合技术治疗不同程度肩袖损伤的效果评估[J]. 现代生物医学进展，2016，16（7）：1309-1313.

[8] 李晓，谭海涛，陆俭军. 开放式与关节镜下肩袖修补术治疗肩袖损伤的临床效果对比[J]. 广西医学，2016，38（2）：194-197.

[9] 魏海清，陆金荣，金文孝，等. 关节镜辅助下小切口修补术与全关节镜下修补术治疗肩袖损伤的病例对照研究[J]. 中国骨伤，2017，30（8）：711-715.

[10] 黄伟彦，吴宇峰，蔡亮，等.全关节镜与关节镜辅助下小切口肩袖修补术治疗肩袖损伤的临床效果[J].临床医学，2016，36（11）：99-100.