中晚期慢性肾脏病矿物质和骨异常与心脏损害之间的相关性分析

郝艳霞 赵福祥 张亮

（鄂尔多斯市中心医院肾脏风湿免疫科 内蒙古 鄂尔多斯 017000）

近年来的慢性肾脏病发病率表现出明显上升趋势，尤其在糖尿病及高血压发病率逐年上升的情况下，矿物质和骨异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病的常见并发症，在慢性肾脏病进入3期后，其发病率明显升高，包括钙磷代谢异常、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病和异位钙化。流行病学调查显示慢性肾病患者发生心血管病的危险性更高[1-2]，这种危险性在慢性肾脏病早期即表现出来，给患者的预后产生明显不良影响，是慢性肾脏病患者死亡的主要原因。此文通过探讨中晚期慢性肾脏病患者CKD-MBD和心脏损伤之间的相关性，对于规范指导临床诊治，改善患者预后、降低心血管病病死率有确切意义。具体内容如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

将2015年2月-2017年8月鄂尔多斯市中心医院肾内科收治的慢性肾脏病CKD3-5期患者150例，入选患者中男性79例，女性71例，年龄32～65岁，平均年龄（54.94±9.33）岁，其中有肾小球肾炎67例（占44.6%）,糖尿病肾病39例（占26%），高血压肾病17例（占11.3%），自身免疫相关性肾病9例（占6%），囊肿性肾病4例（占2.6%），间质性肾病5例（占3%），梗阻性肾病3例（占2%），其余6例（占4%）。根据患者的实际病情及权威文献[3-4]，分为CKD3期组、CKD4期组以及CKD5期组，每组50例。三组性别、年龄等一般资料对比无统计学差异（P＞0.05），入选者自愿参与，符合相关伦理学要求。

1.2 方法

1.2.1 体格检查 入院后采集患者的病史并进行体格检查，入院后次日采集空腹静脉血，测量血钙、血磷、骨代谢指标[5]（包括N-端骨钙素N-MID、总I型前胶原氨基末端前肽TPINP；此项检验外送金域检验）以及甲状旁腺激素（iPTH）。

表1 血钙、血磷、PTH及骨代谢指标对比（）

表1 血钙、血磷、PTH及骨代谢指标对比（）

注：与CKD3期组相比，①P＜0.05；与CKD4期组相比，②P＜0.05。

组别 n 血钙（mmol/L） 血磷（mmol/L） PTH（poml/L） N-MID（ng/ml） TPINP(ng/ml)CKD3 期组 50 2.20±0.14 1.27±0.20 8.32±2.19 21.47±9.31 63.27±16.38 CKD4期组 50 2.13±0.09 1.39±0.24 12.57±5.43 45.83±12.04① 113.57±35.43①CKD5期组 50 2.02±0.19① 2.03±0.54①② 39.57±10.47①② 119.04±22.57①② 192.57±41.39①②

1.2.2 心脏彩超检查 均采用M型超声显像仪进行心脏彩超检查[6]，以左心室射血分数（EF）作为心脏收缩功能评估指标；二尖瓣口早期血液流速/二尖瓣口晚期血液流速比值（E/A）作为心脏舒张功能评估指标，并分析相关性。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 不同肾脏疾病分期患者的血钙、血磷、PTH及骨代谢指标对比

与CKD3期组相比，CKD5期患者的血钙水平有显著下降，而CKD5期患者的血磷、PTH水平均显著高于CKD3期组及CKD4期组；且CKD5期患者有相对更高的N-MID和TPINP水平，组间差异具显著统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 心脏功能指标与血钙、血磷、PTH及骨代谢指标的相关性

分别以EF和E/A作为因变量，血钙、血磷、PTH、N-MID及TPINP作为自变量进行Pearson相关性分析，结果显示E/A与N-MID水平之间有正相关关系，血钙、血磷、PTH及TPINP无相关性；且EF与TPNIP存在正相关，EF与血钙、血磷、PTH及N-MID无相关性。见表2。

表2 心脏功能指标与血磷、血钙等指标相关性（）

表2 心脏功能指标与血磷、血钙等指标相关性（）

E/A EF r P r P血磷 0.135 0.197 0.063 0.487血钙 0.067 0.362 0.143 0.176 PTH 0.187 0.076 0.207 0.206 N-MID 0.236 0.038 0.043 0.467 TPINP 0.135 0.063 0.210 0.015

3.讨论

调查数据显示，我国成年人中慢性肾脏病患者的发病率高达15%左右[7]，且矿物质及骨异常是CKD中晚期的常见并发症，矿物质代谢紊乱的症状主要表现为钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常，骨转化、矿化、骨容量、骨骺线性生长或骨强度的异常，血管或其他软组织钙化。高血磷状态会促进甲状旁腺细胞合成PTH、进而导致PTH过度分泌，致使心肌肥厚、心肌间质纤维化，积极防治高磷血症、预防继发性甲状旁腺功能亢进[8]，是减轻心肌肥厚、心肌间质纤维化、左室功能异常的关键。同时长期钙磷代谢异常状态及甲状旁腺激素过度分泌等因素可引起全身血管及心脏瓣膜钙化，流行病学调查及一些观察性研究均发现血管、瓣膜钙化是引起CKD患者心血管疾病发生的重要危险因素，与恶性心血管事件有关（包括冠状动脉综合征、心肌梗死、）[9]，而维持正常血钙、降低血磷、将甲状旁腺激素控制于适当的范围可有效减少血管钙化的发生。有文献报道[10]，E/A与PTH之间存在负相关，但本文认为左室舒张功能与N-MID存在正相关，与PTH间无明显相关性，可能是由于未排除其它影响左心室舒张功能的相关因素，需在后期进一步完善。结果显示，与CKD3期组相比，CKD5期的血钙水平有显著下降，而CKD5期患者的血磷、PTH、N-MID和TPINP水平均显著高于CKD3期组及CKD4期组（P＜0.05）；E/A与N-MID水平之间有正相关关系；且EF与TPNIP存在正相关，支持骨转化指标N-MID和TPINP是影响左心室收缩和舒张功能的重要因素，与陈源[11]的观点基本一致。

综上所述，中晚期慢性肾脏病患者的血磷、血钙、PTH及骨转化指标是影响心脏功能的相关因素，提高对CKD患者矿物质代谢及骨病的认识及其对心血管事件的影响可有效指导治疗，临床上需对此引起充分重视，并据此予以有效治疗。