EX-press引流钉植入术联合视网膜光凝治疗II期新生血管性青光眼疗效观察

张 然，余 敏，何凤霞

(四川省绵阳市中心医院眼科，四川 绵阳 621000)

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是致盲率高的难治性青光眼[1]；NVG 发病原因复杂，其中最常见的病因包括糖尿病视网膜病变，缺血型视网膜中央静脉阻塞，以及眼缺血综合征等[2～4]。传统抗青光眼手术因术中术后易出血、炎症反应较重以及晚期滤过道瘢痕化等原因，最终导致房水引流不畅而眼压控制较差。Ex-Press 引流钉体积微小、手术切口小、组织相容性好、并发症少，已被证实术后对眼压控制较好[5]。II期新生血管性青光眼，房角无关闭，为EX-press引流钉植入留下了操作空间[6]；而原发眼底疾病的治疗，如视网膜激光光凝，在NVG的治疗过程中非常重要[7]。我院采取EX-press引流钉植入术联合视网膜光凝的方法治疗II期新生血管性青光眼，取得了较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2018年1月我院就诊的NVG 患者32例(32只眼)，纳入标准：①房角镜及UBM检查提示房角开放的II期的NVG；②已使用≥3种抗青光眼药物后，眼压仍高于35 mmHg；③角膜存在不同程度水肿，玻璃体腔无或少量积血，眼底可见，可行视网膜激光光凝；④无抗青光眼手术史。排除标准：①存在眼部先天性异常；②合并急、慢性眼部感染；③已存在明显前房积血或视网膜脱离；④伴有严重的全身疾病无法耐受手术。男19例(19只眼)，女13例(13只眼)，年龄42～68岁[(48.30±5.91)岁]；术前眼压 (38.36±3.63)mm Hg；糖尿病视网膜病变19例，视网膜中央静脉阻塞10例，伴有颈动脉狭窄及斑块的眼部缺血综合征3例。

1.2 方法①EX-press引流钉植入术：盐酸丙美卡因表面麻醉后，上方透明角膜牵引线固定眼球；12点结膜下注射2%利多卡因局部浸润麻醉，做以穹隆为基底结膜瓣；然后做以角膜缘为基底巩膜瓣，1/2 巩膜厚度、4 mm×3 mm 大小；结膜及巩膜瓣下放置丝裂霉素棉片(浓度0.5 g/L)3分钟后取出，大量生理盐水冲洗；于颞侧透明角膜做辅助切口；于巩膜瓣角膜缘处、平行虹膜表面以25 g针头穿刺进入前房；经穿刺口植入青光眼引流钉。10-0 缝线固定巩膜瓣4针；经辅助切口注入BBS液，观察滤过情况、前房深度变化及巩膜瓣水密性；10-0 缝线缝合结膜瓣并检查水密性；术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏，覆盖术眼。②视网膜激光光凝：分三次完成：术前一周，门诊激光治疗室行一次全视网膜激光光凝，术后一周及术后两周再完成第二次、三次全视网膜激光。表面麻醉及美多丽充分散瞳后，行大范围的超全视网膜光凝(除外后极部颞侧上下血管弓间 5 mm直径的黄斑区及视乳头)。能量 200～500 mw；光斑直径：后极部 200～300 μm，周边300～500 μm；曝光时间为0.1～0.2 s。③术后处理：术后局部百力特眼液滴眼，4 次/天；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，1次/每晚；用药时间4～6周。术后眼压如果仍偏高，则酌情使用眼液降眼压(但不使用前列素类药物，因为其可加重前房炎症反应)；根据眼压情况调整药物或逐步停药。

1.3 观察指标患者于术后 1 天、1 周、2 周、1 月、3 月、6 月复查，监测术后眼压控制情况；记录视力分布变化情况及提高情况；观察记录并发症情况、虹膜新生血管情况。疗效判断标准[8]：完全成功：末次随访时，眼压<21 mmHg，未使用抗青光眼药物；条件成功：末次复查时，使用一种降眼压药物，眼压控制在 21 mmHg 以下；失败：末次随访时，使用≥2种降眼压药物，眼压仍>21 mmHg，需再次手术干预。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，治疗前后眼压对比采用重复测量数据的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压情况术前32例患者眼压为(38.36±3.63)mmHg，术后各随访时间点眼压与术前比较均明显降低(P<0.05)，见表1。

表1 32例患者术前与术后眼压情况、眼压降低人数

*与术前比较，P< 0.05

2.2 视力变化情况末次随访时，无新增光感丧失患者；其中视力提高者25例(78.13%)，视力无明显变化者4例(12.50%)，视力下降者3例(9.37%)；视力下降患者均因滤过泡瘢痕，眼压再次升高、角膜水肿加重、视神经功能进一步损害。手术前与术后各随访时期视力分布情况见表2。

表2 32例患者术前与术后视力分布情况 (n)

2.3 手术成功情况末次随访时，29眼眼压控制≤21 mmHg，其中手术完全成功 27眼(84.37%)，条件成功 2眼(6.25%)，总手术成功率90.62%。条件成功2眼均为糖尿病视网膜病变患者，随访6个月时，使用1种降眼压药后眼压≤18 mmHg。失败3眼，在末次随访时发现滤过泡瘢痕包裹，表麻后行滤过泡针刺分离后，其中2眼眼压降低至17、18 mmHg；而1眼加用2种降眼压药物后一周随访时，眼压仍为36 mmHg，最终行睫状体光凝后，眼压降至14 mmHg。

2.4 并发症情况术后第1天前房积血3例，给予口服安络血、嘱半卧位并遮盖双眼限制眼球运动，3天后积血完全吸收。术后1～3天发现低眼压性浅前房3例，行眼部B超提示不同程度脉络膜脱离，予20%甘露醇、地塞米松静滴，阿托品眼膏充分散瞳，1周后复查B超提示脉脱吸收，前房及眼压恢复正常。随访期间，所有患者均无引流钉移位、角膜内皮及晶状体损伤发生。

2.5 虹膜新生血管情况第1次视网膜激光治疗后，22例患者虹膜新生血管有所减少；第2次激光治疗(术后1周)后，26例新生血管明显减少；第3次激光治疗(术后2周)后，新生血管完全消退的28例。术后6月房角镜检查，30例患者房角仍开放，未进展至III期NVG。

3 讨论

NVG对视力损害严重，其重病因复杂，多达40余种。NVG的发生与原发病因有关，但绝大多数与视网膜缺血缺氧有关。视网膜缺血缺氧促使大量新生血管因子产生和释放[9～11]，可在眼球内广泛分布，导致视网膜、虹膜、房角新生血管及新生血管膜形成；新生血管可机械性阻塞小梁网、纤维血管膜收缩牵拉虹膜使房角粘连关闭，二者均可引起房水流出受阻、最终导致眼压升高发生青光眼；高眼压状态下，视网膜缺血缺氧加重，产生更多血管生长因子形成恶性循环，房角功能进一步遭到破坏，最终引起视神经功能严重损害而致视力丧失[12]。在NVG的治疗中，针对原发视网膜疾病的治疗非常重要；怎样才能改善视网膜缺血缺氧状态、使血管内皮生长因子减少、减少术中出血、提高此类难治性青光眼手术成功率，是临床工作者必须考虑和急需解决的问题[13]。视网膜激光光凝术通过激光的热效应破坏病变区域的视网膜，使其形成瘢痕结构，降低耗氧量，改善视网膜缺血缺氧的状态，使血管内皮生长因子产生受到抑制[14，15]，促使房角和虹膜新生血管消退，防止新生血管机械性堵塞小梁网以及新生血管膜牵拉造成的房角粘连关闭，最终改善小梁网功能[16]。在虹膜表面新生血管减少或消退后，为青光眼手术创造一个手术窗口期，在行引流钉植入时，可避免因引流器摩擦触碰虹膜表面而导致新生血管破裂出血，降低术后前房积血阻塞管口风险[17]。

NVG属于难治性青光眼，传统抗青光眼手术失败率高，其原因主要为术中术后出血、炎症反应、滤过道瘢痕化。Ex-Press引流钉为金属材质，组织相容性好，阀体可直接插入前房，避免切除周边虹膜及小梁组织时触碰新生血管，减少术中及术后出血，降低管口及滤过道阻塞发生率；前房操作少，手术时间短，植入方法简单，术后前房炎症反应相对较轻[18]。II期NVG患者，由于房角开放，周边前房较深，无血管纤维膜的牵拉，故有更好的空间容纳引流钉。而发展到III期的NVG，房角纤维血管膜增殖重，牵拉虹膜，周边前房浅，管体进入前房非常困难，甚至会刺穿纤维血管膜及虹膜引起大出血或损伤角膜内皮引起角膜失代偿，因此Ex-Press引流钉对II期新生血管性青光眼患者更适用[19，20]。

本研究结果显示，引流钉植入联合视网膜光凝，在术后不同时间点眼压均低于术前；新生血管完全消退的28例；末次复查房角镜检查，30例患者房角仍开放，未见明显纤维血管牵拉虹膜，且术后无严重并发症发生。采用EX-press引流钉植入术联合视网膜光凝治疗II期NVG安全、有效、并发症少，为这类难治性青光眼治疗提供一个新的选择[21]，但远期疗效究竟如何，还需要大样本资料及长期观察来进一步确定。