腹腔镜肝门肠吻合术治疗新生儿胆道闭锁症疗效初步研究*

张燕妮，孙晓花，何海燕，杜芸芸，韩 慧

胆道闭锁症（biliary atresia，BA）是由免疫反应介导的炎症过程引发的，以肝内外胆管完全或部分纤维性闭锁，导致梗阻性黄疸为特点的小儿外科常见疾病。由于胆汁排泄通路被阻断，出现阻塞性黄疸。若不及时治疗，最终会发展为肝功能衰竭和死亡[1，2]。免疫因素主要包括免疫细胞产生的炎性介质和各种细胞因子，其中白细胞介素-12p40（interleukin-12p40，IL-12p40）和白细胞介素-13Rα2（interleukin-13Rα2，IL-13Rα2）是重要的参与因子，它们在多种炎症性疾病和自身免疫性疾病发病过程中发挥作用[3，4]。2013年，Kishore报道了腹腔镜肝门肠吻合术治疗先天性胆道闭锁，但其远期疗效尚有待于观察[5]。我们采用腹腔镜肝门肠吻合术治疗了BA患儿，现将近期结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年3月～2018年6月在我院接受救治的BA（Ⅲ型）患儿72例，男性38例，女性34例；平均年龄为（55.8±7.4）d；平均身高为（64.4±2.8） cm；平均体质量为（3.8±0.6）kg。根据《中国大陆地区胆道闭锁诊断及治疗（专家共识）》[6]对新生儿胆道闭锁症进行诊断。术中，经泛影葡胺造影，确诊为Ⅲ型胆道闭锁。排除标准：存在肝功能不全；肝硬化腹水；严重的心肺功能不全；合并全身感染；存在手术禁忌证。所有患儿家长均知晓本研究内容并签署了知情同意书。我院医学伦理委员会批准了此项研究。

1.2 手术方法和术后治疗 对患儿均采用连续硬膜外麻醉。40例患儿接受腹腔镜肝门肠吻合术：纵向切开脐窝，插入5 mm Trocar，固定。保持腹压为8 mmHg，于左上腹直肌外缘、右脐旁腹直肌外缘和右上腹腋前线肋缘处分别插入1个3 mm Trocar。在腹腔镜下，提出胆囊底，用38%泛影葡胺行胆管造影。腹腔充气，充分暴露肝门，游离胆囊并切除。将距Treitz韧带20 cm处将空肠提起，扩大脐部切口，将空肠随Trocar提出腹壁外并拉出40 cm，距离Treitz韧带20 cm处横断空肠并封闭远端肠腔。然后，将近端和远侧30～35 cm处空肠行端侧吻合，并将肠管放置于腹腔。最后，将肝支空肠襻经结肠后隧道上提至肝下，行肝门空肠端侧吻合，放置引流管后关腹，缝合；32例患儿接受开腹肝门肠吻合术：选择右上腹横向切开。左侧至腹直肌外缘，右侧至腋前线，解剖肝门部。用38%泛影葡胺行胆管造影，明确诊断。剥离肝外胆管至胆囊管与肝总管汇合处，切开肝十二指肠韧带浆膜，沿着十二指肠-肝门方向剥离胆总管后壁，充分暴露肝右动脉和门静脉。然后，沿着门静脉分支部向后方和左右两侧剥离，直至门静脉，进入肝实质，结扎并切断。在距离Treitz韧带20 cm处横断空肠，然后将近端和远侧30～35 cm处空肠行端侧吻合，并将肠管放置于腹腔。最后，将肝支空肠襻经结肠后隧道上提至肝下，行肝门空肠端侧吻合，放置引流管后关腹，缝合。术后，根据《中国大陆地区胆道闭锁诊断及治疗（专家共识）》对患儿进行治疗，应用抗生素、熊去氧胆酸、营养和脂溶性维生素等药物。

1.3 检测方法 使用Cobas6000自动生化分析仪及其配套试剂（罗氏公司）检测血生化指标；采用ELISA法检测血清IL-12p40和IL-13Rα2水平（试剂盒购自英国Biorbyt公司）。

1.4 随访和预后判断[6]采用复诊和电话随访等方法了解胆道闭锁症患儿术后预后情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理和分析。对正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，对非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用 Mann-Whitney检验，治疗前后比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿基线资料比较 两组患儿在年龄、性别、身高和体质量方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

2.2 两组患儿手术指标比较 腹腔镜组患儿手术时间长于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），而术中出血量和进食时间均少于或快于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿术后麻醉苏醒时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.3 两组血清IL-12p40和IL-13Rα2水平变化治疗后，两组患儿血清IL-12p40和IL-13Rα2水平均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组患儿血清 IL-12p40和IL-13Rα2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表1 两组基线资料[（±s），n（%）]比较

表1 两组基线资料[（±s），n（%）]比较

腹腔镜（n=42） 开腹（n=30） t/x2 P年龄（d） 55.8±7.4 57.3±8.2 0.811 0.420性别男20（47.6） 18（60.0） 1.076 0.300女22（52.4） 12（40.0）身高（cm） 64.4±2.8 65.2±3.0 1.160 0.250体质量（kg） 3.8±0.6 4.1±0.8 1.819 0.073

表2 两组手术相关指标（±s）比较

表2 两组手术相关指标（±s）比较

与开腹组比，P＜0.05

例数 手术时间（min） 出血量（mL） 苏醒时间（min） 进食时间（d）开腹组 30 152.4±39.3 33.6±12.68 82.1±20.2 2.3±0.7腹腔镜 42 187.8±32.6 15.3±5.2 77.5±18.0 1.3±0.4

表3 两组血清细胞因子水平[ng/mL，M（Q1，Q3）]比较

2.4 两组患儿术后随访情况 术后3个月随访，37例（51.4%）BA患儿预后良好，35例（48.6%）BA患儿术后预后不良，其中腹腔镜组21例（50.0%）患儿黄疸消退，16例（38.1%）带黄生存，5例（11.9%）继发胆管炎死亡；开腹组16例（53.3%）患儿黄疸消退，10例（33.3%）带黄生存，4例（13.3%）死亡，其中3例因继发胆管炎死亡，1例因门静脉高压并发上消化道出血死亡。两组患儿预后情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

目前，治疗BA最成熟的技术是肝门肠吻合术，但其也是最复杂的外科手术之一[7，8]。随着腹腔镜技术在临床医学上的广泛应用，腹腔镜下肝门肠吻合术在临床上应用的报道也逐渐见诸文献[9，10]。然而，腹腔镜下行肝门肠吻合术治疗BA的报道仍较少，且缺乏长期随访的结果，因此尚较难判断其是否为治疗BA的最佳手术方法。因此，我们采用腹腔镜和开腹肝门肠吻合术治疗BA患儿，比较了两组患儿手术相关指标及血清IL-12p40和IL-13Rα2水平变化情况。

本研究对腹腔镜组和开腹组手术情况进行比较，结果发现腹腔镜手术在治疗新生儿BA方面具有术中出血量少、进食时间短的优势，主要原因为腹腔镜手术不用开腹，腹壁创伤小，术者可准确对细小肝动脉和门静脉分支进行止血，故术中出血量少，对进食影响小，与有关研究[11]结果相符。但是，腹腔镜手术要比开腹组手术时间长，分析原因，可能是腹腔镜手术属于微创型手术，在术中需要充分暴露肝门，以达到更好的手术效果，从而使腹腔镜肝门肠吻合术手术时间比开腹组手术时间长。胆红素水平正常与否是判定肝功能正常和手术成功与否的重要依据[12]。在胆道闭锁后，机体肝肠循环受阻，无法将间接胆红素转化为直接胆红素，导致间接和直接胆红素均升高[13]。本研究结果显示，两组患儿术后血清总胆红素水平降低，表明手术在改善BA患儿肝肠循环、降低胆红素水平方面起到了积极的作用[14]。我们对两组患儿术前术后进行比较发现，手术在减轻BA患儿肝损伤方面起到了积极的作用。除此之外，本研究结果表明，腹腔镜肝门肠吻合术的疗效较好，患儿肝功能恢复相对较快，分析原因，可能为腹腔镜为微创手术，术中无须游离肝脏，对肝脏血运和下腔静脉血流影响较小，减轻了肝脏和全身代谢的负担，因此术后患儿肝功能恢复较快[15]。

IL-12是连接天然免疫和获得性免疫的功能性桥梁，具有增强宿主细胞免疫应答、促进机体消除炎症反应的功能[16，17]。IL-13具有调节免疫应答、炎症反应和造血功能等作用，机体在疾病状态下会导致 IL-13水平升高[18]。有研究[19，20]显示，患有 BA 的患儿机体会发生自身免疫反应，从而导致血清IL-12和IL-13水平升高。通过手术对疾病进行治疗后，机体炎症反应降低，血清细胞因子水平降低。本研究两组患儿手术后血清IL-12p40和IL-13Rα2水平均较治疗前降低，该结果说明IL-12p40和IL-13Rα2参与了BA患儿的发病过程。

综上所述，腹腔镜肝门肠吻合术治疗新生儿BA疗效确切、安全，患儿术后恢复较快。本研究病例数尚少，还需进一步扩大病例数和长期的随访观察，以便验证该结果的可靠性。由于BA的发病原因不清，病理类型多样，手术时机和手术技巧等都可能影响预后。进一步研究需要进行分层研究，做好组间均衡和可比，并在手术后营养支持、功能锻炼和肝功能评价方面做出更为科学的观察。