独活寄生汤联合常规西药治疗类风湿关节炎疗效的Meta分析

张黄鑫　王楚函　朱朝霞　田鹏　向开维

【摘 要】目的：系统评价独活寄生汤联合西药治疗类风湿关节炎的临床疗效。方法：计算机检索中国知网、万方、中国生物医学文献数据库等数据库，以独活寄生汤治疗类风湿关节炎的临床随机对照试验（RCT）为研究对象，检索时间为数据库建立至2019年3月。结果：共检索出241篇文献，最终纳入22篇RCT文献，总样本量2142例，治疗组1101例，对照组1041例，并运用RevMan 5.3软件进行数据分析。Meta分析表明，獨活寄生汤联合西药能提高疗效（OR = 4.03，95%CI = [3.06，5.32]，P < 0.000 01）;且在改善类风湿因子（WMD = -29.12，95%CI = [-37.09，-21.14]，P < 0.000 01）、红细胞沉降率（WMD = -11.43，95%CI = [-15.30，-7.56]，P < 0.000 01）、C-反应蛋白（WMD = -7.93，95%CI = [-10.68，-5.19]，P < 0.000 01）、晨僵时间（WMD = -15.21，95%CI = [-20.49，-9.93]，P < 0.000 01）、关节疼痛（WMD = -2.67，95%CI = [-3.87，-1.46]，P < 0.000 1）、关节肿胀（WMD = -2.45，95%CI = [-3.31，-1.59]，P < 0.000 01）等指标方面优于常规西药。结论：独活寄生汤联合西药治疗类风湿关节炎可以提高临床疗效，但由于目前临床研究存在质量低等限制，故仍需要多中心、大样本、设计严谨及高质量的RCT验证。

【关键词】 关节炎，类风湿;独活寄生汤;西药;疗效;Meta分析

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the clinical efficacy of Duhuo Jisheng Tang（独活寄生汤）combined with western medicine in the treatment of rheumatoid arthritis.Methods：The databases of CNKI，WANFANG DATA and CBM were retrieved for the clinical randomized controlled trials（RCT）of Duhuo Jisheng Tang in the treatment of rheumatoid arthritis（from the establishment of databases to March 2019）.A total of 241 articles were retrieved and 22 of them were selected.There were 2142 samples，1101 cases in the treatment group and 1041 cases in the control group.The data were analyzed by software Rev Man 5.3.Meta-analysis showed that Duhuo Jisheng Tang combined with western medicine could improve the curative effect（OR = 4.03，95%CI = [3.06，5.32]，P < 0.000 01），and was better than western medicine in improving rheumatoid factor（WMD = -29.12，95%CI = [-37.09，-21.14]，P < 0.000 01），erythrocyte sedimentation rate（WMD = -11.43，95%CI = [-15.30，-7.56]，P < 0.000 01），C-reactive protein（WMD = -7.93，95%CI = [-10.68，-5.19]，P < 0.000 01），morning stiffness（WMD = -15.21，95%CI = [-20.49，-9.93]，P < 0.000 01），joint pain（WMD = -2.67，95%CI = [-3.87，-1.46]，P < 0.000 1），and joint swelling（WMD = -2.45，95%CI = [-3.31，-1.59]，P < 0.000 01）.Conclusion：Duhuo Jisheng Tang combined with western medicine can improve the clinical efficacy of rheumatoid arthritis.However，due to the low quality of clinical research，it still needs RCT verification of multi-center，large sample，rigorous design and high quality.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid;Duhuo Jisheng Tang（独活寄生汤）;western medicine;efficacy;Meta-analysis

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病[1]，具有高致畸、致残的特点[2]。流行病学调查显示，我国患病率约为0.2%～0.4%[3]。目前，西医治疗主要以非甾体抗炎药、生物制剂及糖皮质激素等为主[4-5]，但长期服用此类药物易引起感染、骨质疏松等诸多并发症，不仅降低患者生活质量，还带来巨大的经济压力[3-5]。

RA属中医学“痹证”“白虎历节”“历节风”等范畴。刘渡舟等[6]认为，本病多由肝肾亏虚、气血不足，加之风、寒、湿等外邪入侵，留驻筋脉、关节;或久病损及肝肾，肝主筋、肾主骨，肝肾不足则筋脉骨节失濡，引起关节疼痛、晨僵等症状，故治疗当以祛风除湿止痛、补益肝肾气血为主。独活寄生汤以独活为君祛风散寒除湿;臣以细辛、秦艽、防风、肉桂增强祛风湿、止痛之功效;佐以桑寄生、牛膝、杜仲补益肝肾，当归、芍药、川芎、熟地黄养血活血，茯苓、人参、甘草补益脾气。全方共奏祛风除湿止痛、补益肝肾气血之功[7]。现代药理研究表明，独活寄生汤具有抗炎镇痛、扩张血管、改善微循环等作用[8]。

目前，临床上关于独活寄生汤治疗RA的文献较多，但仍缺乏循证医学的支撑。本研究旨在对独活寄生汤及其联合疗法治疗RA的随机对照试验（RCT）进行系统评价，以期为今后临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国知网（CNKI）、万方（WANFANG）、中国生物医学文献数据库（CBM）等数据库，检索时间为数据库建立至2019年3月。中文检索词为“独活寄生汤”“类风湿关节炎”“随机对照试验”等，英文检索词为“Duhuo Jisheng Decoction”“rheumatoid arthritis”“RCT”等，检索有关独活寄生汤联合西药治疗RA的RCT文献。

1.2 纳入标准 ①符合1987年美国风湿病学会（ACR）或2009年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）/ACR或2010年中华风湿病学会或2008年世界卫生组织（WHO）制定的RA诊断标准;②RCT是否采用盲法均可;③治疗组为独活寄生汤联合西药，对照组为与治疗组相对应的西药治疗;④主要结局指标为总有效率，次要指标为C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）、晨僵时间、关节疼痛指数、关节肿胀指数等。

1.3 排除标准 ①原始数据缺失，无法提取有效数据的文献;②重复发表的文献，个案报道及综述性文献等;③无对照组的临床研究。

1.4 文献筛选、数据提取及质量评价 由2名研究员严格按照纳入标准与排除标准筛选文献。将符合标准文献的一般资料录入表格并进行对比筛选，如有分歧则进行讨论，必要时请第3名研究员协助定夺。依据Cochrane手册质量评价标准对所纳入文献进行质量评价，并进行偏倚风险评估。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行统计分析，并依据纳入数据的类别采用相应的分析。二分类数据采用比值比（OR）描述，连续变量类数据采用MD描述，两者均以95%CI效应值表示。对I?进行异质性检验时，假设50%为其显著性水平，若I?≤50%提示无异质性或异质性较小，采用固定效应模型分析;若I?>50%说明存在异质性，采用随机效应模型合并结果。

2 结 果

2.1 检索结果 共检索到相关文献241篇，按照文献筛选流程剔除后，最终纳入22篇[9-30]。筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本特征 见表1。

2.3 纳入文献质量评价 见表2。

2.4 纳入文献的偏倚风险评价 对纳入研究的文献依据Cochrane推荐的“偏倚风险评估”工具进行偏倚风险评估。纳入的22篇文献中，8篇文献[9，11，13，16，19-20，26，29]描述随机方法，均未提及分配隐藏及盲法，仅1篇文献[26]提及失访。风险偏倚评价结果见图2。

2.5 Meta分析结果

2.5.1 2组患者总有效率比较 22篇文献[9-30]以总有效率为结局指标，共纳入2142例，治疗组1101例，对照组1041例。各研究间不存在异质性（I? = 0%，P = 1.0），故采用固定效应模型合并数据，差异有统计学意义（OR = 4.03，95%CI = [3.06，5.32]，P < 0.000 01）。见图3。漏斗图显示呈对称分布，说明发表偏倚较小，提示治疗组总有效率优于对照组。见图4。

2.5.2 2组患者RF比较 10篇文献[9-10，13-14，16-21]以RF作为结局指标，共纳入852例，治疗组432例，对照组420例。各研究间有异质性（I?= 94%，P < 0.000 01），故采用随机效应模型合并数据，差异有统计学意义（WMD = -29.12，95%CI = [-37.09，-21.14]，P < 0.000 01），提示独活寄生汤联合西药治疗RA在改善RF方面优于单纯西药治疗。见图5。

2.5.3 2组患者ESR比较 13篇文献[9-21]以ESR作为结局指标，共纳入1122例，治疗组567例，对照组555例。各研究间有异质性（I? = 94%，P < 0.000 01），故采用随机效应模型合并数据，差异有统计学意义（WMD = -11.43，95%CI = [-15.30，-7.56]，P < 0.000 01），提示独活寄生汤联合西药治疗RA在改善ESR方面优于单纯西药治疗。见图6。

2.5.4 2组患者CRP比较 11篇文献[9-10，12-20]以CRP作为结局指标，共纳入952例，治疗组482例，对照组470例。各研究间有异质性（I? = 92%，P < 0.000 01），故采用随机效应模型合并数据，差异有统计学意义（WMD = -7.93，95%CI = [-10.68，-5.19]，P < 0.000 01），提示独活寄生汤联合西药治疗RA在改善CRP方面优于单纯西药治疗。见图7。

2.5.5 2组患者晨僵時间比较 12篇文献[9-10，12-21]

以晨僵时间作为结局指标，共纳入1002例，治疗组507例，对照组495例。各研究间有异质性（I? = 92%，P < 0.000 01），故采用随机效应模型合并数据，差异有统计学意义（WMD = -15.21，95%CI = [-20.49，-9.93]，P < 0.000 01），提示独活寄生汤联合西药治疗RA在改善晨僵方面优于单纯西药治疗。见图8。

2.5.6 2组患者关节疼痛指数比较 8篇文献[9，11-12，14-15，19-21]以关节疼痛指数作为结局指标，共纳入630例，治疗组315例，对照组315例。各研究间有异质性（I? = 94%，P < 0.000 01），故采用随机效应模型合并数据，差异有统计学意义（WMD = -2.67，95%CI = [-3.87，-1.46]，P < 0.000 1），提示独活寄生汤联合西药治疗RA在改善关节疼痛方面优于单纯西药治疗。见图9。

2.5.7 2组患者关节肿胀指数比较 7篇文献[10-13，15，17，21]以关节肿胀指数为结局指标，共纳入630例，治疗组316例，对照组314例。各研究间有异质性（I2 = 96%，P < 0.000 01），故采用随机效应模型合并数据，差异有统计学意义（WMD = -2.45，95%CI = [-3.31，-1.59]，P < 0.000 01），提示独活寄生汤联合西药治疗RA在改善关节肿胀方面优于单纯西药治疗。见图10。

2.6 安全性分析 7篇文献[12，15-18，20，29]对不良反应有描述，治疗组31例（2.82%），对照组67例（6.44%）。其中胃肠道反应为主要不良反应，治疗组16例，对照组32例。见表3。

3 讨 论

西医学研究表明，RA主要病理表现为免疫功能异常、关节滑膜细胞聚集致滑膜增厚、关节软骨和骨破坏，且与多种炎性因子有关[3]。而独活寄生汤不仅有祛风湿止痹痛、补肝肾益气血之功效[7]，且有抗炎、镇痛、改善循环及调节免疫等作用[8]。同时本文对独活寄生汤联合常规西药治疗RA的有效性及安全性进行系统评价，证实独活寄生汤联合常规西药在总有效率、RF、ESR、CRP、关节疼痛、关节肿胀、晨僵时间等改善方面具有一定优势，而且能降低不良反应，尤其是胃肠道反应。

本研究仍有一定局限性：①仅8篇文献提及随机方法，且所有文献未对分配隐藏方案及盲法进行描述，存在研究方案设计偏倚可能。②仅1篇文献提及失访，可能存在研究數据偏倚。③所纳入文献对独活寄生汤的应用无统一标准，可能存在疗效评价偏倚。鉴于以上所述，本文结论的科学性有限。

综上所述，独活寄生汤联合西药治疗RA具有一定优势，但仍需要多中心、大样本、设计严谨及高质量的临床RCT验证。

4 参考文献

[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：808.

[2] 曾小峰，朱松林，谭爱春，等.我国类风湿关节炎疾病负担和生存质量研究的系统评价[J].中国循证医学杂志，2013，13（3）：300-307.

[3] 魏蕾，姜林娣.类风湿关节炎病因和发病机制研究进展[J].医学综述，2015，21（9）：1548-1551.

[4] 卢向阳，唐芳，陈琳英，等.甲氨蝶呤片联合不同抗风湿药物治疗类风湿关节炎的临床观察[J].风湿病与关节炎，2018，7（2）：14-18，32.

[5] 郑文洁，曾小峰.生物制剂在类风湿关节炎中的应用与进展[J].临床药物治疗杂志，2014，12（4）：1-7.

[6] 刘渡舟.金匮要略诠解[M].天津：天津科学技术出版社，1984：49.

[7] 潘彩彬，冯阳，刘献祥. 独活寄生汤的内涵与外延探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（6）：39-41.

[8] 郑春松，严培晶，付长龙，等.基于分子对接的独活寄生汤治痿和治痹药效物质基础研究[J].风湿病与关节炎，2017，6（3）：8-11，21.

[9] 邱少彬，吴金玉，蒋军艳，等.独活寄生汤辅助治疗肝肾亏虚型类风湿关节炎的临床效果[J].广西医学，2018，40（22）：2675-2677，2681.

[10]钱鑫，陈璇，魏刚，等.独活寄生汤联合美洛昔康治疗类风湿性关节炎临床观察[J].中国实验方剂学杂志，2016，22（7）：173-176.

[11]万亮瑜，杨开，梅小平.独活寄生汤联合来氟米特治疗类风湿关节炎临床研究[J].大众科技，2016，18（8）：71-73，78.

[12] 吴利群，蔡辉，于德勇，等.独活寄生汤加减治疗类风湿性关节炎的有效性探讨[J].辽宁中医杂志，2010，37（10）：1873-1874.

[13] 郭乃亮，王伟.独活寄生汤联合甲氨蝶呤片治疗类风湿关节炎的临床疗效[J].世界中医药，2018，13（6）：1405-1408.

[14] 张文举，杨豪，黄金承，等.独活寄生汤联合来氟米特治疗肝肾亏虚型类风湿关节炎30例[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：24-26.

[15] 姜玲.独活寄生汤联合柳氮磺吡啶治疗类风湿性关节炎40例疗效观察[J].浙江中医杂志，2014，49（10）：738.

[16] 喻萍，陈勇.独活寄生汤联合美洛昔康治疗类风湿性关节炎的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2015，24（23）：2560-2562.

[17] 陈倩倩.独活寄生汤联合美洛昔康治疗类风湿关节炎临床研究[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（5）：203-206.

[18] 于建伟，刘福东，张万标.中西医结合治疗类风湿性关节炎46例临床疗效观察[J].中国民族民间医药，2014，11（23）：56-57.

[19] 黄琳.加味独活寄生汤治疗类风湿性关节炎临床疗效观察[J].亚太传统医药，2012，8（8）：63-65.

[20] 宋维海，代晶.独活寄生汤治疗活动期类风湿性关节炎临床观察[J].四川中医，2016，34（11）：112-114.

[21] 曾宪祥.中西医结合治疗类风湿性关节炎的临床疗效分析[J].中国医药指南，2012，10（34）：608-609.

[22] 向小乾，汲泓.独活寄生汤联合西药治疗类风湿关节炎随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2012，26（2）：48-49.

[23] 邹里彬.独活寄生汤联合西药治疗活动期类风湿性关节炎68例[J].陕西中医，2014，35（7）：870-871.

[24] 张可成.独活寄生汤治疗类风湿关节炎75例临床研究[J].亚太传统医药，2015，11（10）：137-138.

[25] 黎威.独活寄生汤治疗类风湿性关节炎58例[J].辽宁医学院学报，2009，30（3）：240.

[26] 陈勉杰.独活寄生汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎47例[J].中医研究，2013，26（9）：20-21.

[27] 姜海涛.中西医结合治疗类风湿性关节炎36例疗效分析[J].吉林医学，2010，31（18）：2862.

[28] 陈立山，秦来昌，王元林.中西医结合治疗类风湿性关节炎80例临床观察[J].中国实用医药，2009，4（34）：141-142.

[29] 张矿军，唐子惠，吴金玉.独活寄生汤联合硫酸羟氯喹治疗类风湿关节炎67例疗效观察[J].中国现代药物应用，2015，9（7）：107-108.

[30] 杨榆娟，杨嵩林.中西医结合治疗类风湿性关节炎疗效分析[J].医学理论与实践，2012，25（12）：1467-1468.

收稿日期：2019-03-13;修回日期：2019-05-31