手腕部韵律操联合甲氨蝶呤、来氟米特治疗类风湿关节炎40例临床观察

余文景　梁翼　李敏　沙湖　许静　夏琴

【摘 要】目的：观察手腕部韵律操联合甲氨蝶呤、来氟米特治疗类风湿关节炎的临床疗效。方法：将80例类风湿关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。对照组采用常规抗风湿治疗（甲氨蝶呤、来氟米特），治疗组在对照组治疗基础上辅以手腕部关节韵律操的运动疗法。2组均以8周为1个疗程。观察2组临床疗效，以及治疗前后关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利和晨僵等中医临床症状积分，类风湿因子（RF）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）等实验室指标，并计算DAS28评分。结果：治疗组临床控制10例，显效15例，有效12例，无效3例，总有效率为92.50%;对照组临床控制10例，显效15例，有效7例，无效8例，总有效率为80.00%。2組比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵评分较治疗前均显著下降（P < 0.01），且治疗组低于对照组（P < 0.01）。2组RF、ESR、CRP和DAS28评分较治疗前均有改善（P < 0.01），且治疗组DAS28评分优于对照组（P < 0.05）。结论：手腕部韵律操联合甲氨蝶呤、来氟米特能有效改善患者关节肿胀、疼痛，缓解晨僵现象，明显降低中医临床症状积分及DAS28评分，提高临床疗效。

【关键词】 关节炎，类风湿;手腕部韵律操;甲氨蝶呤;来氟米特;临床疗效

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of wrist rhythmic gymnastics combined with methotrexate and leflunomide in the treatment of rheumatoid arthritis.Methods：Eighty patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，40 cases in each group.The control group was treated with routine anti-rheumatism therapy（methotrexate，leflunomide），while the treatment group was treated with wrist rhythmic gymnastics based on the treatment for the control group.Both groups were treated for 8 weeks.The clinical effects，the scores of clinical symptoms（including joint pain，joint swelling，adverse joint flexion and extension，morning stiffness），laboratory indicators（rheumatoid factor（RF），erythrocyte sedimentation rate（ESR），C-reactive protein（CRP）before and after treatment of the two groups were observed，and the DAS28 scores were calculated.Results：In the treatment group，10 cases were clinically controlled，15 cases were markedly effective，12 cases were effective，3 cases were ineffective，and the total effective rate was 92.50%.In the control group，10 cases were clinically controlled，15 cases were markedly effective，7 cases were effective and 8 cases were ineffective，and the total effective rate was 80.00%.There was a significant difference between the two groups（P < 0.05）.After treatment，the scores of joint pain，joint swelling，adverse joint flexion and extension，morning stiffness in the two groups were significantly lower than those before treatment（P < 0.01），and the scores in the treatment group were lower than those in the control group（P < 0.01）.The scores of RF，ESR，CRP and DAS28 in the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.01），and the scores of DAS28 in the treatment group were better than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Wrist rhythmic gymnastics combined with methotrexate and leflunomide can effectively improve joint swelling and pain，relieve morning stiffness，significantly reduce clinical symptoms score and DAS28 score，and improve clinical efficacy.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid;wrist rhythm gymnastics;methotrexate;leflunomide;clinical efficacy

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性全身性自身免疫性疾病，以反复发作的对称性多发性小关节炎为典型临床特征[1-2]。早期临床表现主要为关节肿痛、活动不利，后期常出现不同程度的关节僵硬、畸形，骨骼肌萎缩，关节功能障碍，具有较高的致残率[3]。患者因为RA引发的关节肿胀及疼痛剧烈，减少关节活动，关节常处于非功能位，长此以往，可导致关节在非功能位僵硬、畸形，严重影响患者生活与工作能力。四川省骨科医院风湿骨关节病科在常规改善病情抗风湿药治疗的前提下，早期运用运动疗法对患者进行康复干预，自创手腕部韵律操，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1月至2018年10月在四川省骨科医院风湿骨关节病科就诊的住院RA患者80例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组男10例，女30例;年龄25～58岁，平均（48.34±5.72）岁;病程0.5～12年，平均（4.51±0.84）年。对照组男8例，女32例;年龄27～68岁，平均（51.34±6.24）岁;病程0.8～10年，平均（5.61±0.91）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照2009年美国风湿病学会（ACR）制定的RA分类标准[1]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄18～75岁，性别不限;③未使用过免疫抑制剂。

1.4 排除标准 ①妊娠或哺乳期妇女;②合并其他免疫系统疾病者;③合并肝、肾、心血管、造血系统等严重疾病者;④严重关节外表现者，如高热、中枢神经系统病变等;⑤对本研究中药物成分过敏者。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组口服甲氨蝶呤（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格2.5 mg），每次10 mg，每周1次;叶酸片（常州制药厂有限公司，国药准字H32023302，规格5 mg），每次10 mg，每周1次，服用甲氨蝶呤的第2天服用;来氟米特（福建汇天生物药业有限公司，国药准字H20050175，规格20 mg），每次20 mg，每日1次，睡前服用。8周为1个疗程。

治疗组在对照组治疗基础上辅以手腕部韵律操锻炼，由主管医生专门给予指导并观察监督。手腕部韵律操运动方法：①运动前先用热水浸泡双手5～10 min，水温40～50 ℃，浸泡区域达手腕以上，浸泡后用干毛巾擦干水渍。②预热与揉搓：两手掌心相對揉搓，频率可较快，揉搓至掌心自觉发热后，运用手掌大鱼际揉搓对侧手的腕、掌指、近端指间关节、远端指间关节，两手交替3～5 min。③对指运动：尽量伸直五指并呈扇形散开，将拇指尖和各指尖相对，按顺序示指、中指、环指、小拇指指尖和拇指指尖做对指运动，其次是屈伸手指运动，共计3～5 min。④活动腕关节：压掌运动、旋转运动、开门运动，每项运动3～5 min。⑤握拳运动：握拳与手指平伸交替进行，握拳时可紧握网球等稍软有弹性的球，交替进行50～100次。手腕部韵律操总计20～30 min，分别于晨起早餐后与晚睡前在主管医生指导与督导下完成。8周为1个疗程。

2.2 观察指标 观察患者治疗前后关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵等中医临床症状积分，类风湿因子（RF）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）等实验室指标，并计算DAS28评分。

2.3 疗效评定标准 按照《中药新药临床研究指导原则》中评价标准进行疗效评定[4]。临床控制：ESR、CRP恢复正常，关节肿胀消退，活动功能正常，各项症状、体征积分0～1分。显效：临床症状基本消失，ESR、CRP恢复正常，关节肿胀未恢复正常但已经大部分消退，关节活动功能尚有一定程度障碍，积分下降≥2/3。有效：各项症状、体征有所改善。无效：病情无变化或更加严重，积分下降 < 1/3。

2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为92.50%，优于对照组的80.00%（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后中医临床症状积分比较 治疗后，2组关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵评分较治疗前均显著下降（P < 0.01），且治疗组低于对照组（P < 0.01）。见表2。

3.3 2组患者治疗前后RF、ESR、CRP和DAS28评分比较 治疗后，2组RF、ESR、CRP和DAS28评分较治疗前均有改善（P < 0.01）;治疗后，2组DAS28评分差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3.4 不良反应 治疗组不良反应9例，其中肝功能异常、白细胞下降、恶心、呕吐各2例，头晕1例;对照组不良反应12例，其中肝功能异常5例，白细胞下降3例，恶心、呕吐各2例。经对症处理后，均得到有效缓解。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

4 讨 论

RA导致的慢性炎症反应可使关节囊、滑膜、韧带受损和破坏，而手腕关节是RA最常见的受累关节。患者常因为手腕关节的肿痛出现功能障碍，从而丧失生活自理能力。RA的发病特点和转归都有其异质性，对治疗的敏感性和预后情况参差不齐，单一运用西药内服控制疾病活动度，一旦出现效果不理想，会使患者对治疗方案失去信心。目前，需要提供一种新的治疗方法（如运动疗法）实现临床疗效的叠加性。

从炎症反应诱发关节肿痛的机制来看，RA引发的关节疼痛症状是由于炎症反应产生的致痛物质同时关节腔内压增高，从而刺激神经末梢而产生的[5]。国内外文献报道指出，RA的活动程度与炎性细胞浸润状态呈正相关，当发生病变时，白细胞介素家族因子可诱导滑膜单核细胞、软骨细胞产生炎症代谢物及细胞等因子，破坏滑膜、骨细胞，并逐渐侵犯关节韧带、肌腱等软组织[6-8]。甲氨蝶呤联合来氟米特治疗RA，发挥抗炎与免疫调节作用，并抑制破骨细胞活性，可有效改善临床症状，降低炎性因子水平，从而达到治疗效果。但在RA发病的早期，常常单一地运用改善病情抗风湿药控制疾病活动度，因为疼痛症状、关节晨僵症状的持续或对关节运动疗法不够了解、不够重视，放弃了运动疗法对疾病的干预。上述情况忽略了RA侵袭的主要靶器官是在关节这一事实。人体的运动离不开关节和肌肉的正常协同作用，放弃了运动干预疗法，相当于放弃了给关节和肌肉重新调整到正常运动轨迹的前提和机会。有研究表明，急性期绝对卧床时间与伤残程度呈正相关，越早的运动干预，越能更好地改善关节功能活动，并倡导由被动到主动，运动量由小到大，循序渐进，制定因人而异的个性化运动处方[9]。因此，结合科室多年来中西医结合综合治疗RA经验，笔者推荐在治疗全程中融入手腕部韵律操，帮助患者尽快恢复关节功能。手腕部韵律操是保持和增进关节活动功能、防治关节畸形和强直的重要措施，有效改善患者关节肿痛症状的作用机制是：①从患者主观感受来讲，定期完成手腕部韵律操，分散了患者的注意力[10]，因注意力由疾病的肿痛逐渐转移到主动运动上，降低了疼痛的主观感觉。②从运动生理学的角度出發，通过运动干预，使受累关节运动，肌肉收缩，产生的生物电效应，因钙离子沉淀，可有效改善疼痛症状。③在循环代谢方面，通过手腕部韵律操，使受累关节及部位保持相对良好的局部代谢与循环，促进炎症产物、致痛因子快速代谢与消散，从而起到改善关节肿痛的作用。④从运动生物力学角度来看，通过手腕部韵律操对肌肉组织的牵拉，可恢复组织弹性和增强组织代谢，使肌肉更稳固，以更好地保护关节。

本研究结果显示，手腕部韵律操联合常规抗风湿药物治疗RA总有效率高于对照组，治疗组较对照组能够显著改善患者中医证候积分和关节肿痛症状，降低DAS28评分。说明通过手腕部韵律操不仅可增强RA手指及手腕关节的运动能力，改善关节功能，还能促进患者社会功能和认知功能的恢复[11]。因此，持之以恒、循序渐进、因人而异的运动理念应该融入慢性病患者的整体康复疗程中。手腕部韵律操联合甲氨蝶呤与来氟米特能有效地提高RA患者临床疗效，值得在临床上推广运用。

5 参考文献

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收稿日期：2019-04-16;修回日期：2019-06-30