基于数据挖掘分析冯玲媚教授针刺治疗肝肾不足型膝骨关节炎的取穴规律

苏强　梁江　冯玲媚　郑腾　凌益　魏霞霞　王茹　王廷梅

【摘 要】目的：探讨冯玲媚教授针灸治疗膝骨关节炎的用穴规律，总结其治疗膝骨关节炎的针灸学术经验。方法：将2018年2月至2019年2月就诊于冯玲媚教授门诊的患者信息输入中医传承辅助平台，采用关联规则、复杂系统熵聚类等无监督数据挖掘方法，从取穴频次、高频组合配穴总结其治疗原则，探讨其临床取穴特点。结果：对筛选出的117首穴位处方进行分析，涉及55个穴位，7个高频穴位及关联性网络核心均为犊鼻、内膝眼、血海、鹤顶、曲泉、梁丘、膝痛穴（平衡针穴位），常用穴位组合10对，新方组合8条。结论：冯玲媚教授针灸治疗膝骨关节炎临证用穴以局部取穴及足阳明胃经穴、足太阴脾经穴及平衡针法取穴为主;治法以补肝肾为主，兼以疏利、濡养筋脉;用穴以犊鼻、内膝眼、血海、鹤顶、曲泉、梁丘、膝痛穴为核心。

【关键词】 骨关节炎，膝;肝肾不足型;冯玲媚;数据挖掘;针灸;穴位

【ABSTRACT】Objective：To explore the rules of acupoint selection used by Professor FENG Ling-mei in the treatment of knee osteoarthritis，and to summarize his academic experience of acupuncture and moxibustion.Methods：Patient information（from February 2018 to February 2019）from Professor FENG Ling-mei's outpatient clinic was input into the assistant platform of TCM inheritance.The unsupervised data mining methods such as association rules and complex system entropy clustering were used to summarize the treatment principles from the frequency and high frequency combination of acupoints，and to explore the characteristics of clinical acupoint selection.Results：One hundred and seventeen selected acupoint formulas were analyzed，involving 55 acupoints，among which 7 high-frequency acupoints and related network cores were Dubi（ST35），Neixiyan（EX-LE4），Xuehai（SP10），Heding（EX-LE2），Ququan（LR8），Liangqiu（ST34），and Xitong point（balance point）.There were 10 pairs of commonly used acupoint combinations and 8 new combinations.Conclusion：Professor FENG Ling-mei's acupoints for the treatment of knee osteoarthritis are mainly local acupoints and points of Foot Yangming Stomach Meridian，Foot Taiyin Spleen Meridian and Balanced Acupuncture.The main treatment methods are tonifying liver and kidney，dredging and nourishing tendons and veins，and the cores of acupoints are Dubi（ST35），Neixiyan（EX-LE4），Xuehai（SP10），Heding（EX-LE2），Ququan（LR8），Liangqiu（ST34），and Xitong point.

【Keywords】 osteoarthritis，knee;Liver and kidney insufficiency;FENG Ling-mei;data mining;acupuncture and moxibustion;acupoints

膝骨關节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种高发于老年人群膝关节的退行性关节炎，病理特征为膝关节软骨的侵蚀、边缘骨增生（即骨赘形成）、软骨下骨硬化，以及滑膜和关节囊一系列形态学改变。典型临床表现包括疼痛和僵硬，特别是在长时间活动后，最终可导致关节活动障碍、运动功能丧失，不少患者需要手术治疗。其确切病因尚未完全清楚，危险因素包括年龄、肥胖、遗传易感性、关节力线不良、创伤以及女性[1]。目前，西医治疗以保护软骨、抗炎止痛为主[2]，但花费较高。近年来，针灸治疗KOA体现出一定特色和优势[3-4]。中医学在改善KOA患者生活质量及缓解疼痛方面具有独特的优势和治疗特点。冯玲媚为贵州中医药大学教授、贵州省名中医，擅长针灸治疗KOA。本研究借助中医传承辅助平台系统对冯玲媚教授针灸治疗肝肾不足型KOA的门诊初诊病案及穴位方，客观分析其用穴特点及经验，为临床防治KOA提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源 选取2018年2月至2019年2月就诊于贵州中医药大学第二附属医院针灸科门诊及同济堂门诊病例，共117例。

1.2 收录标准 西医诊断按照中华医学会风湿病学分会制定的《骨关节炎诊断及治疗指南》及中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南》中KOA的诊断标准[2，5]，中医诊断按照2002年《中药新药临床研究指导原则》中“肝肾不足型”诊断标准[6]，筛选穴位处方。膝痛穴手法为强刺激，不留针，其余穴位手法均为平补平泻加灸法，留针30 min。

1.3 排除标准 ①其他疾病引起的KOA患者，如痛风性关节炎、银屑病关节炎及其他感染性膝关节炎;②病例信息录入不完整、穴位组成不完整、治疗效果不显著者。

1.4 处方录入 按照国家标准《腧穴名称及定位》将收集的穴位处方里的穴位别名进行标准化[7]，例如外膝眼统一为犊鼻、绝骨统一为悬钟。规范后录入“中医传承辅助平台软件（V2.5）”（中国中医科学院中药研究所）。由2人负责审核，确保数据的精准性。

1.5 数据分析

1.5.1 提取数据 在辅助平台“西医疾病”输入“膝骨关节炎”，“中医疾病”输入“膝痹”，“证候”输入“肝肾不足”，提取117首穴位处方。

1.5.2 频次统计分析 将KOA中穴位出现的频次使用辅助平台“频次统计”功能进行降序排序。

1.5.3 组方规律分析 按照系统默认值，使用辅助平台的“组方规律”功能，将支持度个数设为50，置信度设为0.8，获得常用穴位组合及关联规则，并实现核心穴位网络可视化。显示的是冯玲媚教授针灸治疗KOA的显性常用穴位及其组方规律。

1.5.4 新穴位方聚类分析 将相关度设为8，惩罚度设为2，基于复杂系统熵聚类等无监督数据挖掘方法点击“提取组合”，获得新穴位方。

2 结 果

2.1 穴位使用频次统计分析 所使用穴位共55个，

使用比例超过60%的共7个，依次为犊鼻、内膝眼、血海、鹤顶、曲泉、梁丘、膝痛穴。使用频次前20位穴位见表1。

2.2 穴位组方规律分析 基于关联规则进行组方规律分析，在穴位分析结果中，支持度个数≥50且置信度≥0.8的穴位组合出现的频次，经从高到低顺序排列后共得出10对常用穴位组合，见表2;前3位是犊鼻、内膝眼、血海之间的组合。关联规则的穴位组合经从高到低顺序排列后可以看到犊鼻、内膝眼配合梁丘、血海关联性最强，申脉配合照海次之，见表3。核心穴位为犊鼻、内膝眼、血海、鹤顶、曲泉、梁丘、膝痛穴。核心穴位关联规则见图1。

2.3 新穴位方分析 基于熵层次聚类，设置相关度为8，惩罚度为2，得到8组KOA聚类穴位的核心组合和8种新穴位方组合，见表4、图2、图3。

3 讨 论

KOA主要见于老年女性，随着我国经济的快速发展，人口增长及老龄化，KOA对社会和患者的影响也不断增加，是引起身体残疾、医疗费用增加和生活质量降低的首要原因[2]。中医理论认为，KOA属“膝痹”“痹证”等范畴，风寒湿三邪杂至合而为痹，导致津液精气耗尽，最终累及肝肾[8]。针灸治疗以补肝肾、强筋骨为主，取穴大多以局部穴位及阿是穴为主[3-4]。

冯玲媚教授遵从前辈古人的特色，从频次统计排名可以看出，选用了常用的膝关节周围穴位，体现以痛为腧，但是又具有自己独特的临床学术观点。通过关联分析算法，共筛选出117首处方，涉及穴位55个，其中使用率超过60%的穴位及核心穴位均为犊鼻、内膝眼、血海、鹤顶、曲泉、梁丘、膝痛穴。排列前10位的穴位组合也是这些穴位之间的配对。从用穴特点来看，遵循以下几点规律。

以补肝肾为主，兼疏利关节、濡养筋脉。冯玲媚教授认为，KOA的病机多为邪气流注关节，所以，取穴亦从局部取穴及疏利关节入手。本研究发现，穴位频数第1位、核心网络中心均为犊鼻，常用穴位组合前3位是内膝眼与犊鼻、膝痛穴与犊鼻、膝痛穴与内膝眼，其置信度均为1，说明这3个组合作为对穴同时出现的可能性非常高。犊鼻出自《灵枢·本输》，曰：“刺犊鼻者，屈不能伸。”犊鼻又名外膝眼，属足阳明胃经，具有通经活络、疏风散寒、理气消肿止痛的作用。内膝眼为经外奇穴，出自《备急千金要方》，别名膝目，位于髌韧带两侧之凹陷中，主治膝关节酸痛、膝关节炎、鹤膝风、腿痛，及下肢萎软无力。膝痛穴位于肘关节，在掌心向下、手臂伸直的情况下，腕关节与肩关节连线的中心[9]，是我国著名针灸医学专家王文远教授所创立平衡针法的穴位之一，此穴位通过调节反馈系统释放能量物质，完成镇痛、机体代謝功能，从而达到缓解疼痛、消除炎症、减轻水肿、提高关节活动能力，以及恢复机体免疫系统功能的作用[10]。梁丘为足阳明胃经之郄穴，皇甫谧《针灸甲乙经》首次提出郄穴，并明确其位置，阐明了郄穴的主治规律及治疗病症，从而使后世医家提出了“阳经郄穴多治痛，阴经郄穴治血”的论点[11]。有研究表明，鹤顶可增强膝关节血液循环，有利于疼痛的缓解[12]。以上诸穴配合血海、曲泉，可疏利关节、补益肝肾、强筋健骨、濡养筋脉，达到标本皆治的效果。

冯玲媚教授针灸治疗KOA临证用穴多以局部取穴及足阳明胃经穴、足太阴脾经穴及平衡针法取穴为主。局部取穴是指腧穴主治特点中的近治作用，即“腧穴所在，主治所在”，所以膝关节周围的各个穴位能有效起到治疗作用。然《素问·痿论篇》则提到：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”并详细阐述了“治痿独取阳明”的治则;《灵枢·根结》云：“痿疾者，取之阳明。”《素问·太阴阳明论篇》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”《素问·阴阳应象大论篇》又云：“清阳实四肢。”说明“脾主四肢肌肉”，四肢的营养输送，全赖于清阳的升腾宣发，脾主运化和升清，脾阳得升，四肢可用，故取足太阴脾经之合穴，以醒脾升阳，疏利关节。冯玲媚教授熟练使用平衡针法多年，均取得较好的临床疗效，且很多文献也证明平衡针法治疗KOA的确能够较好地改善患者的疼痛症状[13-14]。