正骨手法保守治疗家猫右后肢胫腓骨远端骨折病例

林俊达，何 芬,杨康勇,沈钊雄,康玉闻,谢韶东,沈楚龙

(1.广州中医药大学研究生院，广东广州510000；2.佛山市中医院骨科中心，广东佛山528000)

小动物骨折是指动物骨结构的连续性中断，该损伤以车祸、动物互殴等直接外力为主因，也可见于肌肉收缩等间接暴力及少数先天型病理性骨折。常伴有骨折端的局部出血、肿胀或全身多发软组织不同程度的损伤[1]。猫的特点是行动敏捷，善跳跃，拥有出色的反应神经及平衡能力，能够灵活应用趾底部的脂肪质肉垫缓冲震荡，避免高处坠落伤。尽管如此，机械碰撞及汽车碾压、人类无心的踩踏都可能对猫骨带来一定的损伤，严重者可致骨折。若骨折端缺乏软组织保护，抑或是受到肌肉的反向牵拉，都可能造成骨的畸形愈合及后期功能障碍等。目前临床治疗猫科类哺乳纲动物骨折采取手术治疗为主，治疗成本高，躯体及精神创伤大[2]。现与大家分享1例家猫右后肢胫腓骨远端骨折后采用保守治疗方法取得满意治疗效果的病例，希望能为家猫骨折的治疗提供一个新的治疗思路及方法。

1 病例概况

英短猫，4月龄，体重约2.5 kg。2018年10月4日上午08:50钻入猫笼时被猫笼卡住，猫极力挣脱、跳跃时猫笼旋转砸伤家猫右后肢肿胀、疼痛，活动受限，当即送宠物医院治疗。

2 临床检查

2.1 临床症状 患猫雄性，就诊体温37.8 ℃，查体见右后肢胫腓骨远端肿胀，骨结构畸形，皮损伤口有少许血液渗出，创面大小约1 cm×1 cm；可扪及局部骨摩音。

2.2 血常规及血清生化检查 血液常规和生化指标结果提示：WBC值、AST值、ALT值升高，表明患猫存在局部炎症反应、肌肉功能轻度损害。

2.3 影像检查结果 右后肢胫腓骨远端向后外侧分离移位，骨折涉及关节面(见图1、 图2所示)。

图1 手法整复前正位片

3 治疗

3.1 治疗方案的制定 该猫目前营养状况、精神状况好，受伤原因明确，经接诊医师多处问询及翻查文献，得知该骨折存在手法复位的可能。考虑患猫存在WBC、AST、ALT指标升高的情况，建议先采取补液止血、消炎止痛观察处理1 d。综合考虑之下患猫主人要求暂时采取保守复位治疗，若复位不成功即改行手术治疗。

图2 手法整复前侧位片

3.2 保守治疗

3.2.1 复位前的器物准备 绷带2扎，家猫头套1个， C型臂透视机1台，棉垫2块，长短合适的夹板若干以及伤科黄水适量等医用材料。

3.2.2 复位前 首重触诊，了解伤处肿胀范围、肿胀的张力程度，骨干力的异常，在不增加家猫损伤和痛苦的情况下进行触摸辨认，了解骨折端及软组织损伤情况，并结合X线片明确其损伤机制。

3.2.3 复位开始 施术者触摸辨认骨折端，扪及胫腓骨远端关节面有骨擦感后，助手一人双手擒拿扶正，扣住胫骨近端不动，另一助手双手分别握住足跟及足背部持外展中立位反向拔伸牵引，施术者通过扩大踝关节间隙，继而把外踝向内侧推压，配合屈伸、左右推断、内外展收等手法使两个断裂的骨折末端被迫相互接近，以便可以解剖重置断裂的骨折末端，同时关节表面应保持平整光滑，以便于修复损伤。手法整复操作后，使用可移动的C型臂X线透射器执行骨折整复效果评估，保证骨折端维持良好的对位对线效果。整复完成后，于患猫右下肢远端前、后、内外侧各放置1个小棉垫，取绷带裹扎，取跖屈位125 °配合夹板外固定。根据患猫受伤肢体远端的血运情况灵活调整小夹板紧密度，防止末梢组织缺血坏死。

3.2.4 术后护理 护理上取伤科黄水淋敷伤处以活血祛瘀，每日淋敷1次，每次约5 mL，并适当晒太阳，促进骨痂生长；注意患者精神状态，改良营养结构，增加鱼肉等高蛋白质、高维生素含量食物的喂食。同时维持夹板外固定约3周，避免患猫负重活动。约3周后去除夹板，患猫恢复正常功能活动，行走、弹跳活动自如。手法整复3个月后复查X线片显示：右下肢胫腓骨远端处骨折端处大量骨痂生长，骨折线模糊，对位对线满意(图3、图4所示)。患猫精神状态好，行走、跳跃及奔跑活动灵敏，伤肢无畸形愈合等不良预后，治疗效果好。

图3 手法整复12周后正位片

图4 手法整复12周后侧位片

4 讨论

随着人们饲养小型动物如狗和猫的趋势越来越大，猫和狗的总体治疗率显著上升。相关研究表明，动物四肢伤在室内外跃跳中占70%，其中骨折约占60%，骨折原因包括跌落致伤、交通意外等[3]。从骨折特点上看，幼龄猫骨质韧性大而强度不足，易发生青枝骨折，老龄猫由于骨质疏松，骨头脆性大，骨折往往不易愈合。在本病例中猫笼被反向旋转摔砸过程中瞬间产生的直接暴力是造成家猫骨折的主要原因。骨折会导致患猫行动受限，捕食能力受影响及心理缺陷等问题。为了避免这些及并发症的出现，首先需要适当的治疗方法，并注意后期的护理。

近年来，在生物接骨理念(Biological Osteosynthesis)的理论指导下，国外专家学者积极使用外固定支架治疗小动物骨折，减少了对骨折部位附着部软组织的损伤及手术暴露时间，临床效果满意，进一步拓宽了外固定架的使用类型及应用范围。目前多数医生仍采取传统的金属固定材料进行有创手术操作，存在相关术后并发症及骨折不愈合、内固定物断裂等治疗风险[4-6]。

我国古代医家采取小夹板固定治疗骨折历史悠久，汉代华佗《中藏经》所著“大段折伤者，上更以竹片夹之”是目前可考证最早的文字记载。在西晋时期，葛洪创造性地提出了一种用竹板修复骨折的方法，奠定了夹板治疗骨折的理论基础[7]，即“以竹片夹裹之，令遍病上，急缚勿令动弹”。时至今日，使用小夹板加压治疗部分骨折仍然具有明显的优势。其中冯鹏[8]等采纳四块夹板加压医治37例不稳定型桡骨新鲜骨折，医治结果好；岳肖华[9]等通过对16例肱骨近端骨折患者采取改良顶板设计，随访6个月后证实夹板固定治疗部分骨折临床疗效好。此外，葛祥军[10]等根据动物自身恢复力强的特性，综合运用中医正骨手法配合夹板固定及中药无创治疗雄性长臂猿、成年羊驼等2例骨折动物，均获得了满意的功能恢复。

小夹板外固定作为最简便的一种生物学固定方法，其优点在于：(1)夹板外固定成本低廉、取材容易、操作简单、骨折愈合快，无二次伤害等优点；(2)在骨折造模方面，夹板外固定具有简易性、灵活性及易塑性[11]，消除了手术麻醉的需要，最大程度避免皮肤、血管、骨膜等软组织的过度分离，降低血运供应减少导致的骨头缺血性坏死及骨折不愈合，同时闭合复位术可有效降低伤口感染的发生率；(3)夹板固定可根据复位次日骨折动物脚掌部的肿胀程度灵活调整松紧度，维持骨折端的良好对位，避免束缚过紧导致远端组织的炎症坏死；(4)Goodship[12]等学者研究发现，采取夹板固定羊胫骨骨折端，给予频率为0.5 Hz，17 min的不间断轴向刺激，每日1次，观察12周后发现“微动式持续接触”能刺激成骨细胞的产生，促进骨折的愈合。同时，在后期护理上夹板固定不需要对小动物进行剃毛备皮等有创操作，保全了伤肢好看的外观，护理照顾也更为方便。此外大量学者研究证实，中药黄水可缓解伤肢疼痛，强力杀灭细菌，降低炎症反应，抑制患猫伤口感染，改善组织循坏及促进组织修复[13-15]。

本次治疗过程的难点和体会：(1)尽管笔者手法复位经验丰富，但患猫在非麻醉状态下的整复仍较为抗拒，疼痛感明显，无疑增加了整复难度及患猫的恐惧感；(2)在复位过程中，操作者必须确保复位力度温和，稳定，准确，避免由来回手法整复引起软组织等的二次损伤，不利于骨折愈合[16]。若骨折端碎块较多或者断端粉碎明显，保守治疗可能不适用；(3)夹板固定前保证整复伤肢肢体长度与健侧对等，充分矫正畸形骨折端，维持正常的肢体力线[17]；(4)动物的自愈能力及代偿机制强于人类，且四肢负重比起人类单一的双下肢负重具有明显优势；(5)在后期护理中，笔者多次发现患猫不论是行走，抑或是平卧位休息时均有意识避免患肢负重，并灵活借助落脚处的物品，置伤肢于其上，有效地促进了血液淋巴液的回流，肿胀消退速度快，这可能是动物与生俱来的自我保护特性。

现代医学中“生物-心理-社会”的医学模式及中医学“整体观念”疾病论治原则，都密切关注着患者社会心理、经济负担、治疗效果等反馈。在小动物疾病的治疗上，也应该充分考虑上述因素，多加人文关怀，减少小动物骨折带来的躯体及精神上的创伤。