犬胆囊黏液囊肿的病例报告

李慧侠,石 磊,李格宾

(1．中国农业大学动物医院，北京海淀100193 ; 2.中国农业大学动物医学院，北京海淀100193)

胆囊黏液囊肿是犬较常见的胆囊疾病，病程后期可能会发生肝外胆管阻塞，甚至胆囊破裂造成胆汁性腹膜炎，致死率很高。2017年5月，患犬因呕吐来我院就诊，生化检查发现ALT、AST、GGT、ALP均有明显升高，进行腹部超声提示该犬患胆囊黏液囊肿并伴有严重的肝外胆管扩张。行CT扫查排除了肝胆肿物后，进行了胆囊摘除术。术后至今约1年，恢复良好。该类疾病的临床症状不典型，易与其他消化系统疾病相混淆，在诊疗过程中若发生误诊和漏诊会导致延误治疗时机甚至引起动物死亡。本文通过对该病例的分析，结合国内外的最新参考资料，对犬胆囊黏液囊肿的诊断和治疗进行总结，希望对临床医师诊治该病提供参考。

1 病例介绍

约克夏犬，8岁，雄性，已去势，体重3.4 kg。主诉：3个月前开始呕吐，频率由之前1～2次/月逐渐增加至2～3次/日。近几日精神沉郁，食欲减退。平时饮食为干粮和蛋黄(每日一个)。常规免疫。

2 检查结果

2.1 一般体格检查 患犬精神沉郁，腹部胀满，前腹触诊敏感。可视黏膜轻度黄染，脱水程度5%。体况评分4/5，牙结石指数CI2/3。

2.2 实验室检验 血常规检查结果未见明显异常。生化检测异常，结果见表1。

2.3 影像学检查

2.3.1 超声检查 肝脏肿大，胆囊扩张，胆汁粘稠；胆囊管、胆总管、某叶肝内胆管扩张；十二指肠大乳头肿大；胆囊及胆管周围局灶性腹膜炎(见图1、图2)。

表1 患犬初诊时生化检测异常项目

图1 患犬腹部超声：胆囊扩张，胆汁粘稠

注：三角形符号为胆囊；箭头符号为粘稠胆汁

图2 患犬腹部超声：胆总管扩张1.3 cm、胆囊管扩张0.67 cm

注：箭头符号为胆总管；三角形符号为胆囊管

2.3.2 CT检查 胆囊极度充盈，壁平滑，腔内未见高密度物质；胆囊管、胆总管和左侧肝内胆管(直径约0.7 cm)扩张明显，壁平滑，腔内未见高密度物质。胆囊内平均CT值29 Hu；总胆管内平均CT值34 Hu(见图3、图4)。

图3 患犬腹部CT：胆囊扩张；肝内胆管扩张

注：箭头符号为胆囊；三角形符号为肝内胆管

图4 患犬腹部CT：胆囊扩张、胆囊管扩张1.3 cm

注：箭头符号为胆囊；三角形符号为胆囊管

3 治疗和转归

3.1 治疗 初诊日开始进行保守治疗调整体况。主要使用药物为奥美拉唑(1.0 mg/kg·bw,静脉注射)、速诺注射液(0.1 mL/kg·bw,皮下注射)、硫酸庆大霉素-小诺霉素注射液(5 mg/kg·bw,皮下注射)。治疗3 d后症状无明显变化，超声提示胆总管没有明显缩小。

次日进行胆囊摘除术。开腹探查发现腹腔广泛性黄染，胆囊完整，胆囊壁灰绿色、增厚，胆囊增大：直径约4 cm×3 cm，胆总管扩张：直径约1 cm，靠近大乳头可触及到游离团块1.5 cm×1 cm，质地坚实(见中插彩版图5)。在胆囊顶部切开胆囊，去除胆囊内大量棕黑色浓稠胶冻样胆汁(见中插彩版图6)。放置导尿管冲洗胆囊。压碎胆总管内团块并向胆囊管推移，经胆囊去除黑色胶冻样胆汁团块。经胆囊管冲洗胆总管，生理盐水可顺畅经大乳头进入十二指肠，触诊未见异常。结扎胆囊颈，结扎点位于健康位置，摘除胆囊。冲洗腹腔后关腹。取胆囊黏膜及内容物进行微生物培养。

3.2 转归 患犬微生物培养结果为阴性，使用药物熊去氧胆酸(15 mg/kg·bw, 口服)，每天1次，共4个月。术后7 d、45 d、90 d后复查肝指标。术后45 d除ALP轻度上升外，其余肝指标均恢复正常(见中插彩版图7、8、9)。

患犬术后1周、4周、16周、24周超声复查。术后复查胆总管直径逐渐变小(见中插彩版图9)；术后超声显示胆总管内有胆泥蓄积，疑为肝管内胆泥排出造成，至手术后第16周超声复查显示，胆总管内胆泥消失。目前已停药，至投稿时回访，主诉：犬精神良好，饮食欲佳。

4 讨论

该患犬病史较长，约3个月，临床表现为呕吐，情况逐渐加重，生化指标检测发现肝胆指标升高，尤其是ALT和ALP，升高至十倍以上；超声检查提示胆囊黏液囊肿，伴有胆总管扩张以及十二指肠乳头肿大。胆囊黏液囊肿是指胆囊内容物为半固体黏液样不可移动物质，一般可通过内容物是否可以移动与胆泥淤积区分。好发品种为苏牧、可卡、迷你雪纳瑞犬，好发年龄为3～17岁，平均年龄为7岁，风险因素有高脂血症、内分泌疾病、医源性类固醇[1]。易出现胆管阻塞、胆囊炎、胆汁性腹膜炎、胰腺炎等并发症。该患犬平时爱吃蛋黄，1天1个。蛋黄是高胆固醇与高脂肪食品，长期食用蛋黄会导致高胆固醇血症与高脂血症。高甘油三酯可能会增加有细胞毒性的高浓度胆汁暴露时间从而导致胆囊上皮细胞的过度分泌；高胆固醇和高甘油三酯会协同导致过饱和胆汁的持续分泌从而导致胆泥淤积，进一步发展成胆囊黏液囊肿[2]。因此，笔者推测该患犬的发病原因与日常饮食有一定的关系。

胆囊黏液囊肿常见症状为精神沉郁、厌食、呕吐，无明显特异性，因此从症状上很难有明确的鉴别诊断。若发展成胆囊破裂和胆汁性腹膜炎，患犬可能出现明显的疼痛及发热的症状[3]。诊断该病需要实验室和影像学诊断，其中影像学检查占有重要地位。超声检查是诊断胆囊黏液囊肿的金标准，而X线对于此类疾病的诊断不敏感，CT和MRI可用来辅助诊断此病。超声影像会提示胆囊充盈或扩张，具有粘稠、无移动性的内容物[4]。胆囊壁可能出现增厚，胆囊壁出现连续性中断是胆囊破裂的重要表现，同时可能会伴有胆囊周围组织呈强回声或出现腹腔积液。一般根据胆囊的超声征象将胆囊黏液囊肿分为6个等级：1型为胆汁不可移动，2型为不完全星形征，3型为典型星形征，4型为星形与猕猴桃形混合征，5型为中央型猕猴桃征，6型为非中央型猕猴桃征。这6种征象是随着疾病的发展逐渐形成的，猕猴桃征代表胆囊黏液囊肿发展到较为成熟的阶段。但是超声的征象分级和疾病的严重程度并不完全成正比，有文献表明，超声征象为2型时更容易破裂，具体原因不明[5]。该患犬超声能够看到胆囊扩张、胆汁黏稠，肝外胆管扩张，胆囊壁未见明显异常。根据超声征象诊断为胆囊黏液囊肿2型。但不能排除是大乳头或是十二指肠肿物导致的胆汁排除受阻，胆囊和胆总管扩张。因此进一步做CT检查以排除肿物因素。

实验室指标除了用于诊断外，还可以监测疾病的发展以及治疗的反应。肝胆系统的实验室指标一般分为3种：肝脏泄露酶(ALT、AST)、胆泥淤积酶(ALP、GGT)以及肝功测试指标(TBA、BIL、血氨等)[6]。血清ALT水平被认为是肝细胞损伤的金标准标记物[7]。在此病例中可见ALT升高幅度非常大，结合ALP和GGT的升高，怀疑该患犬有胆泥淤积/胆管阻塞的情况，并且有严重的肝损伤。目前对于犬胆囊黏液囊肿的治疗存在一定的争议性，需结合犬的临床症状、生化指标、超声征象等综合判断来制定治疗方案。保守治疗的疗效不确定，主要是使用药物熊去氧胆酸片，此药能够增强胆汁流动，降低胆汁中的胆固醇含量，减少胆汁分泌，从而增加胆汁流量，但胆道阻塞、急性胆囊炎、胆管炎、胆囊结构异常时不可以使用[8]。因此，若犬无症状或症状较轻时，排除胆囊黏液囊肿外相关并发症可考虑药物保守治疗，但需要密切检测影像学的变化，以免进一步恶化造成胆汁性腹膜炎。若动物体况允许并且动物主人能够接受手术风险仍然建议进行胆囊摘除术。

若伴有胆囊破裂或胆汁性腹膜炎则属于急腹症，需要紧急手术，并且围手术期死亡率较高，可达到21.7%[9]。进行手术时，应注意探查胆总管是否通畅，若不能保证胆总管是通畅的，则必须切开十二指肠找到大乳头，逆向冲洗胆总管，确保通畅。术后大量液体冲洗腹腔，必要时留置引流管；并且取样做微生物培养。对于伴有肝外胆管阻塞，症状不严重者，可稳定体况后择期手术，但是有一定的风险[10]。该患犬诊断患有胆囊黏液囊肿并发肝外胆管扩张，超声未见胆囊破裂、胆汁泄露征象，因此调整体况后进行胆囊摘除术。

近年来此病发病率较高，可能与犬的基因、饮食、医源性类固醇的滥用及兽医学诊断方法的发展有关。一般临床症状不典型，容易和其他疾病相混淆，但需要把该类疾病作为临床的鉴别诊断之一。特别是在已经有实验室特异指标及影像学提示的情况下，一定要排查原发病因，并且密切监测疾病的变化，及时采取医疗措施。若治疗得当，该病预后良好。