柴胡四金汤预防胆总管结石ERCP 术后复发临床观察

胡 俊 毛 英 徐燕琴 黄晓美*

（解放军联勤保障部队第908 医院消化内镜中心，江西 鹰潭 335000）

胆总管结石（choledocholith）是消化系统的常见病和多发病，主要是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。随着人们生活水平的日益提高，胆总管结石的发病率呈现明显增高的趋势，胆总管结石的高发病率不仅影响着人们的生活和工作，同时还带来了较大的经济负担，从而受到人们的日益关注。随着医疗技术的不断发展，尤其是经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的发展与推广，为治疗胆总管结石带来了革命性的变革。然而既使经内镜取石具有众多优点，还是与传统开腹手术具有同样的复发率高的缺点。根据相关文献报道（endoscopic sphincterotomy，EST）术后胆总管结石的复发率达到5%～25% 不等［1］。

笔者以2016 年6 月—2017 年12 月我院收治的120 例ERCP 取石后的胆总管结石患者为例，予口服中药柴胡四金汤预防胆总管结石复发，取得了一定的疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择将2016 年6 月—2017 年12 月于解放军联勤保障部队第908 医院经超声及影像学等辅助检查明确诊断为胆总管结石的患者纳入研究，采用随机数字表法，随机分为治疗组及对照组，每组60 例。对照组男38 例，女22 例；年龄25～42 岁，平均年龄33.4 岁；病程最短3 d，最长3 个月，平均病程（1.5±0.4）个月；体质量指数：21.2～25.8 kg/m2，平均体质量指数（23.2±1.0）kg/m2。观察组男39 例，女21 例；年龄26～43 岁，平均年龄33.8 岁；病程最短6 d，最长4 个月，平均病程（1.7±0.5）个月；体质量指数：21.2～26.0 kg/m2，平均体质量指数（23.5±1.2）kg/m2。2 组基线资料对比均保持同质性（P＞0.05），可进行后续对比。

1.2 诊断标准 结合患者病史、症状、体征及相关辅助检查判定：（1）剑突下或右上腹绞痛反复发作，伴或不伴有皮肤及巩膜黄染，生化指标血清胆红素升高，腹部超声、CT、磁共振胆胰管成像（MRCP）等影像学检查提示存在胆总管结石；（2）临床症状及体征不明显，伴或不伴生化指标血清胆红素的升高，但腹部超声、CT、MRCP 等影像学检查提示存在胆总管结石。

1.3 纳入标准（1）所有患者根据临床症状、实验室检查、B 超或CT 或MRCP 等影像学检查明确诊断为胆总管结石；（2）临床资料完整，方便追踪随访；（3）签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）同时伴有肝内胆管或胆囊结石；（2）合并胆系肿瘤的患者；（3）既往行肝脏、胆道胰腺系统等改变正常解剖结构的腹部手术；（4）已行经皮肝穿刺胆道引流患者；（5）伴严重心肺功能障碍、凝血机制障碍、胆道系统恶性肿瘤等疾病；（6）ERCP 取石术后出现重症胰腺炎患者。

1.5 治疗方法 治疗组、对照组患者均行ERCP 及胆总管取石术，出院前均行影像学检查确认胆总管内未见残余结石。治疗组加服柴胡四金汤预防复发，药物组成：柴胡12 g，金钱草30 g，海金沙20 g，鸡内金30 g，郁金15 g，厚朴12 g，太子参20 g，白芍12 g。加水700 mL，煎至240 mL 药液，每日1 次口服。总疗程为30 d。

1.6 观察指标 对2 组患者术后进行随访，随访时间为期1 年，主要了解出院后治疗组柴胡四金汤的服用情况及患者出院后有无再出现腹痛、黄疸等临床症状，有症状者立即行影像学检查，以判定患者有无复发胆总管结石及首次复发时间，无症状者1 年后行影像学检查检测有无胆总管结石。

1.7 结石复发评判标准 众多学者研究胆总管结石术后的复发风险，而关于胆总管结石残余与复发的判定尚无统一标准。本项研究中我们判定结石复发的标准为：ERCP 术后经影像学检查确定无残余结石，结石清除1年以内，患者伴或不伴腹痛、黄疸等临床症状，并通过腹部超声、CT、MRCP 等辅助检查明确诊断为胆总管结石。

1.8 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件处理原始数据，计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用卡方检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2 组共剔除病例7 例，其中治疗组4 例，3 例为未按试验方案口服柴胡四金汤预防胆总管结石治疗，另1 例患者失联；对照组3 例，2 例患者失联，1 例患者因交通意外死亡。治疗组患者56 例，出现腹痛、黄疸临床症状9 例，确诊胆总管结石复发3 例，复发率5.36%；对照组患者57 例，出现腹痛、黄疸临床症状19 例，确诊胆总管结石复发11 例，复发率19.3%。2 组胆总管结石复发率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组患者临床症状及结石复发情况比较 [例(%)]

3 讨论

近年来，ERCP 在临床得到了广泛应用及推广，以ERCP 为基础开展的EST 技术可在不麻醉，不开腹的情况下将胆总管结石取出，具有创伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短，疗效肯定等优点。但其操作往往破坏了Oddis 括约肌功能，消弱了十二指肠乳头抗返流的功能，不可避免地影响胆汁分泌及排泄，以及其它各种原因导致胆道狭窄或动力障碍、胆汁淤积、胆汁成分改变及成石基因异常等，均是胆总管结石复发的相关因素［2-3］。迄今为止西医尚无公认有效的预防ERCP 术后胆总管结石复发的治疗手段。积极探索中西医结合治疗胆总管结石及具有防治胆管结石复发作用的新药物和方法，可能是未来胆管结石治疗的重要研究方向。

中医学认为，胆总管结石主要证型为肝胆气滞及胆郁脾虚，肝胆气滞的原因可能与胆管的病理变化如狭窄、扩张、胆管壁的损害及结石对肝脏造成的损害有关。肝胆气机停滞，脾虚不运，痰湿内停，致湿热蕴结肝胆，瘀血内阻，阻碍了肝胆疏泄功能，胆汁久瘀不畅而凝结为砂石。胆道内环境的改变及紊乱引起胆汁成分改变，形成致石胆汁，是胆总管结石形成的根本因素［4］。陈晓文［5］认为胆红素、黏蛋白、钙及胆汁酸在胆色素结石核心的形成中起了重要作用。胆汁内钙离子的增高可与过饱和非水溶性游离胆红素（间接胆红素）形成不溶性微粒间接胆红素钙，后者在胆道感染或创伤环境下，经胆管或胆囊黏膜上皮细胞分泌的黏蛋白凝聚后形成大小不等色素结石。胆汁酸对胆色素结石有助溶作用，胆汁酸与钙离子结合形成可溶性钙盐，从而使胆汁中钙含量与活性度降低，降低间接胆红素活性，从而防止或减少胆红素钙结晶的生成。

本方用药原理参考《金匮要略》中“大柴胡汤”。现代中药药理学研究认为，柴胡含皂甙、柴胡醇等物质，有利胆、抗脂肪肝和抗损伤作用。郁金含姜黄素、脂肪油等，能促进胆汁的分泌和排泄，并有一定抗炎作用，对肝脏具有保护作用。金钱草含鞣质和酚性等多种成分，能促进肝细胞分泌胆汁，并促进其从胆管排出，还可增加葡萄糖醛酸转移酶的活性，减少胆结石的发生率。海金沙清热利湿退黄，白芍养肝柔肝、甘缓和中止痛。该方具有疏肝利胆、理气止痛、清热除湿、通里攻下、排石化石的功效［6］。故联合治疗后，治疗组胆总管结石复发率为5.36%，明显低于对照组19.3%（P＜0.05），说明ERCP+中药联合治疗可起到协同作用，增强临床效果，降低复发风险。

本研究发挥了内镜微创技术创伤小、取石效果肯定、术后恢复快等优点，结合中医药辨证用药、自制方药对各种成分结石均有较好的溶石和排石疗效，改善胆道内环境及ERCP 术后病理性胆汁成分，标本同治，取得较好疗效。