我院肿瘤患者出院带抗肿瘤药物情况及风险分析

范倩倩，常 青，朱 珠，杨根治，史亦丽（.中国医学科学院北京协和医院药剂科，北京 00730；. 中国医学科学院北京协和医院医务处，北京 00730）

化疗药物多属于高警示药品[1]，配制、使用、运输、贮存不当均可能造成危害。为避免化疗药物溢出，在医疗机构的药房、病房、静脉配液中心等处均专门配备有“化疗药物防溢箱”。然而，肿瘤常需多程治疗，很多肿瘤患者的化疗并不限于在一处完成。课题组前期通过对我院2015年某季度出院患者带药量4周以上的药品条目进行分析，发现肿瘤科出院患者带药居第十位，最大带药量长达26周[2]。当患者出院携带抗肿瘤药物返回当地医院继续化疗时，路途中药品破损、家中贮存不当等均可能造成风险，而目前该方面的制度流程、安全防范措施、患者教育等均属空白。本文通过对我院肿瘤患者出院带抗肿瘤药物进行分析，探讨其潜在风险，为改善和促进患者安全用药提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源

经行政审批后，由我院信息处从HIS系统中调取2017年12月1日至2018年5月31日肿瘤患者出院带抗肿瘤药相关信息，具体包括：患者信息（ID号、性别、年龄、来源地）、医嘱信息（科室、出院诊断）及药品信息（通用名称、商品名称、规格、数量、用法用量）。

根据《新编药物学》[3]和《中国国家处方集》[4]，抗肿瘤药物主要分为细胞毒类药物、激素类药物、生物反应调节药物、靶向治疗药物、其他抗肿瘤及肿瘤辅助用药，选取所调取数据中药品通用名称为抗肿瘤药物的相关条目进行统计分析。不同商品名称的药品，按照通用名称进行合并。

1.2 评估指标

肿瘤患者为主诊断为实体瘤或血液肿瘤的患者。

出院带抗肿瘤药是指出院医嘱中的抗肿瘤药物，不包含其他用药医嘱。

采集和评估的指标包括患者基本情况、主要科室分布、主要药品品种、剂型与贮存条件和药品剩余量。

本研究中，药品剩余量主要针对注射用抗肿瘤药物进行研究，是指患者按照医嘱用量用药后剩余的未被使用的药量，用西林/支进行表示。

1.3 数据统计

运用Excel软件对数据进行核对与整理，运用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料采用例数或百分比进行统计学描述；计量资料采用（均数±标准差）进行表示。

2 研究结果

2.1 患者基本情况

采样期间，出院带抗肿瘤药物的肿瘤患者共计4949例。就患者来源地而言，本地患者与外埠患者比例约1∶3。患者性别及年龄信息见表1。

表 1 出院带抗肿瘤药物患者的基本情况Tab 1 Overview of discharged patients with anticancer drugs

由表1可见，女性患者是男性患者的1.84倍；患者年龄范围1 ～ 94岁，平均（50.28±16.42）岁，其中45 ～ 74岁的患者占比70.09%，为出院带抗肿瘤药物的主体人群。

2.2 出院带抗肿瘤药物医嘱分析

2.2.1 主要科室分布 采样期间，出院带抗肿瘤药物医嘱条目数共计67 657条，分别由34个科室开具，以科室名称与对应的出院带抗肿瘤药物医嘱条目数作图，见图1，图中的其他25个科室的医嘱条目数均小于600条，条目数占比均小于1%。

由图1可见，条目数排序前五位的科室依次为妇产科、肿瘤内科、血液内科、呼吸内科和乳腺外科，所开具抗肿瘤药物条目数共计57 067条，占总条目数的84.35%。

图 1 出院带抗肿瘤药物医嘱的科室分布Fig 1 Departments distribution of anticancer drugs prescribed for discharged patients

2.2.2 主要药品品种分析 采样期间，出院带抗肿瘤药物共计86种，其中细胞毒类药物39种（45.35%）、激素类药物11种（12.79%）、生物反应调节药物6种（6.98%）、靶向治疗药物17种（19.77%）、其他抗肿瘤及肿瘤辅助用药13种（15.12%）。

按照条目数排序前1/3的药品（共23种）所涉及条目数约占总条目数的80%，具体品种依次为：依托泊苷、顺铂、紫杉醇、放线菌素D、亚叶酸钙、环磷酰胺、卡铂、氟脲苷、吉西他滨、利妥昔单抗、氟尿嘧啶、卡培他滨、榄香烯、表柔比星、阿糖胞苷、奥沙利铂、替吉奥、多西他赛、长春地辛、异环磷酰胺、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗和吡柔比星，此为出院带抗肿瘤药物主要品种。其中细胞毒类药物18种，在主要品种中占78.26%，其所涉及条目数占主要品种条目数的83.08%。

2.2.3 主要药品的剂型与贮存条件 就药品剂型而言，上述23种主要抗肿瘤药物共包括29种剂型，见表2，以粉针剂和注射液为主，涉及药品24种，条目数共计49 563条，占主要抗肿瘤药物条目数的90.60%。值得关注的是，其中有8种药品需要冷藏或阴凉处特殊贮存。

2.2.4 药品使用剩余量分析 统计显示86种出院带抗肿瘤药物中有注射剂型的药品57种，共涉及78种品规，其中75.64%（59种品规）按照医嘱用法用量会出现剩余量情况，所涉及医嘱条目数高达54 685条。按照采样期间每种药品的总剩余量进行排序，前十位的抗肿瘤药品见表3，可见80%为细胞毒类药物，其中依托泊苷注射液、注射用放线菌素D、亚叶酸钙注射液累计剩余量高达上千西林/支。

表 2 出院带抗肿瘤药物所涉及的剂型与贮存条件Tab 2 Dosage and storage condition of anticancer drugs prescribed for discharged patients

表 3 出院带抗肿瘤药物中存在剩余量的主要药品医嘱分析Tab 3 The residual of main anticancer drugs prescribed for discharged patients

3 讨论

3.1 出院带抗肿瘤药物的患者结构分析

由表1可见，我院出院带抗肿瘤药物患者以外埠患者居多，约为本地患者的3倍，一方面符合我院是全国疑难重症诊疗中心的特点，另一方面也反映出患者出院携带抗肿瘤药物的事实和需要。外埠患者携带抗肿瘤药物回家，路途遥远颠簸，发生药物溢出的风险相对增加。

3.2 出院带抗肿瘤药物的开药科室分析

围绕图1，除了主要的肿瘤科病房外，各病房都可能收治肿瘤患者，说明肿瘤涉及的器官和影响的功能多，疾病诊疗复杂，特别是小科室肿瘤患者用药配制的职业防护，及患者出院带药时的专业指导是非常重要的。

3.3 出院带抗肿瘤药物以细胞毒类药物为主，暴露与污染风险堪忧

本研究显示，我院肿瘤患者出院带细胞毒类药物的品种占抗肿瘤药物主要品种的78.26%，可见该类药物在肿瘤治疗中不可或缺的地位。然而，由于细胞毒类药物不能区分肿瘤细胞和正常细胞，因此在抗肿瘤的同时，往往产生生物学方面的危害，如致癌、致畸、致突变、低剂量致器官损害等[5-6]。危害可通过药物或用药患者排泄物的皮肤接触吸收、药物喷溅导致眼结膜沾染、药物挥发通过鼻腔或口腔进入肺部或消化道等途径发生[7]。目前在我国医疗机构中，医务工作者对细胞毒类药物的职业暴露已越来越重视并采取了诸多防护措施，很多医院建立了细胞毒类药物集中配制模式，独立的药品配制区通过送风系统、生物安全柜、电动感应门等设施减少药物危害；制定专门的操作规范并备有“溢出工具包”来减少各个环节细胞毒类药物的溢出风险；持续开展人员培训并定期体检等。然而，抗肿瘤药物的风险关系到药品贮存、运输、配制、使用以及患者照护过程中的所有参与者，这其中患者及其亲属由于医疗安全知识相对匮乏、缺乏风险预防和应急保护能力等而成为诸多环节中相对风险较高的群体。

3.4 出院带抗肿瘤药物在运输途中和家中存放的风险

首先，患者出院携带抗肿瘤药物，在运输途中或家中取放时，均有可能发生包装破损出现暴露风险，而由于缺乏有效处理措施，不仅危害人体还会污染环境。本研究显示，采样期间出院带抗肿瘤药物以注射剂型为主，其中粉针剂条目数占47.26%，注射液条目数占43.34%，一旦出现破损则外溢可能性极高，即便是占比相对较少的口服制剂，破损后也可能产生粉末而造成暴露。家庭环境相对封闭，药物溢出后可能形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，在空气中残留时间延长而带来更大危害[8]。其次，本研究统计显示，在主要出院带抗肿瘤药物中，部分品种需要冷藏或在阴凉处保存（如表2所示）。如贮存不当，很可能造成药品失效或成分变化，而无法发挥治疗作用。最后，在家用药的肿瘤患者的照护者，可能有药品接触的风险，特别是家中有儿童或孕妇的情况更是如此。

3.5 出院带抗肿瘤药物剩余的风险

本研究发现，75.64%的抗肿瘤注射剂医嘱存在剩余量，细胞毒废弃物对人体和环境危害极大。根据ISOPP指南[9]，细胞毒性废弃物应当使用坚固抗压防漏容器收集并进行二次包装，明确标识并按照各国相关规定进行运输、暂存及焚烧处理。而患者携带抗肿瘤药物返回当地继续化疗，剩余的化疗药物是否能够正确安全的处理还有待调查。

3.6 出院带抗肿瘤药物风险防范建议

一方面，加强抗肿瘤药物在流通环节的监管与防护。参考ISOPP建议，出院携带细胞毒类药品时宜使用泡沫等防震材料包裹并用密封塑料袋进行二次包装，内可装吸收材料；由于患者出院时通常携带多种药品，应对细胞毒类药品进行特殊标识，以示区分；此外根据美国卫生系统药师协会针对危害药品处理的指南[10]，建议购买和使用溢出工具包，并且不应仅在医疗机构内使用，在患者运输和贮存药品期间均应使用。在患者家中，抗肿瘤药物应严格按照规定条件进行贮存，设立醒目的提醒标记。照护者在接触抗肿瘤药物时应佩戴手套、口罩等防护装备，学习药品溢出后有效的处理方式等。

另一方面，加强对出院带抗肿瘤药物患者及其照护者的安全教育，除语言教育外，尚应发放相关纸质材料以防遗忘。患者在院外的药品使用是用药安全链条的最后一环[11]，各级医院的临床药师应积极开展相关药学服务，提高患者对危险的防护和处理能力。特别需要说明的是，对于本文所揭示的患者携带抗肿瘤药物返回当地医院继续治疗的情况，基层医院的临床药师在该环节中的作用尤为重要，而调查显示，我国基层医疗机构药学服务亟需加强[12-13]。根据ISOPP建议[14]，临床药师对出院肿瘤患者用药教育内容应至少包括如下内容：①治疗方式简介；②所用药品详细信息（包括与非处方药的潜在相互作用、药品贮存和稳定性、给药途径等）；③可能用到的特殊装置及个人防护设备；④细胞毒类药品及其废弃物以及用药者分泌物、衣物的正确处理方式；⑤紧急情况的处理（如发生过敏）；⑥相关医务人员的联系方式；⑦照护者为妊娠或哺乳期妇女的警告等。课题组拟根据此次调查结果，结合患者的居住地、年龄、病情、出院带药品种、剩余量、患者对所用抗肿瘤药物了解程度等关键因素，设计肿瘤患者出院带药风险评估表，经过专家咨询后开展应用；根据评估结果，对患者及其照护者进行有重点的用药教育。

4 小结

本研究揭示了肿瘤患者存在出院携带抗肿瘤药物继续治疗的实际需求，其中以细胞毒类药物为主，然而该类药物在运输、贮存、院外使用等方面存在诸多隐患，应积极采取措施对其进行监管和防护，同时药师宜加强对该类患者及其照护者的安全教育。