浅析医改新政下的医保付费改革发展趋势

王镔 李亚玲

【摘要】随着新医改的逐步实施，基本形成了覆盖范围广，增加医疗保险支出的全民医疗保险制度体系，但并没实现医疗费用的快速增长，久而久之公众会对全民医疗保险失去信心，因此医疗保险机构如何进行有效的控制和约束医疗机构，提高机构医疗服务的有效性是医改面临的重要问题。本文分析了医保改革实施的难点，从门诊费用支付和住院费用支付两方面提出了医保改革的方向，以期为相关研究人员提供有效的借鉴。

【关键词】医改新政;医保付费改革;难点;改革方向

1 医保改革实施的难点

1.1定价机制凌驾于现实之上

当前所有的医疗服务都是由卫生部医疗服务组别确定，种类之多，各个城市的物价部门根据实际情况联合内外部专家定价每项医疗服务，而且各地都是根据以往体系进行定价。在对药品定价时价格部门通常都对药品的最高零售价实施管制，因为市场上药品种类较多，除了少量专利药品是独家生产，少数生产商负责大部分药品的生产，而商品价格部门也无法做到充分了解所有的生产商和药品价格信息，所以经常出现行政价格和市场均衡价格偏离的情况。虽然行政定价制度有一定缺陷，但医疗机构仍需以价格部门对医疗价格的确定为依据，并严格的根据物价部门、医保管理、医疗价格结算等按项目付费方式定期付款。医疗机构为了如愿就会实施其他定价制度，根据项目获得更高的报酬。

1.2药品加成管制

医保机构支付的费用主要针对公立医院，但相关规定指出，公立医院在销售药品时加成不能超过15%，也导致药品价格不断上涨。公立医院药品价格较高主要表现为：第一，对于生产同种药品的不同企业，公立医院一般会选择合资或外资价格较高的产品，导致国内制药企业反复向国家相关部门反映国外制药公司在公立医院待遇特殊的问题，给政府部门和相关领导造成困扰;第二，同一个制药公司生产的同一種产品在公立医院可销售出高于市场数倍的价格，关于处方药品，公立医院价格一般比零售药店高，也是经常和谨慎患者发生冲突的重要原因。如果无法彻底铲除公立医院药价虚高的现状，医疗机构选择性价比高的药品也无法有效实现，医保支付改革也只能是幻想。但当前各地药品政策改革也只是采取“零药品差价”。医疗机构不能向药品销售增加比例，零差价政策并没使当前机制得到改善。

1.3药品集中招标采购

因为政府对药品加成政策的实施，公立医院药品价格居高不下，而政府药品集中招标制度的引入实际上不是集中采购药品。市场上制定招标中介机构或地方性组织对药品进行二级筛选，对公立医院建立了采购药品的“二级市场准入”制度。因为公立医院在药品消费终端占据约70%。许多制药企业为了进入，在药品招标环节投入的人力物力较多，加强许多药品招标并不透明，最终导致这些成本都向病人和医保机构转移。结束药品招标后，公立医院仍是药品的特定购买者，公立医院是真正决定药品采购数量和价格的因素。因为政府的控制和控制药品加价的医疗服务价格的上涨，许多公立医院都会以招标采购价格为主，低价中标药品采购量较少。因此生产低价药品的厂商，无法提升购买量，也就没有继续生产的动力。

2 医保改革方向

2.1门诊费用支付方式的改革

首先门诊协调应对多个发展维度目标综合考虑：（1）尽可能降低公共医疗服务负担;（2）采取保证有效开展社区医疗服务的措施，建立一支综合素质较高的医疗队伍;（3）使医疗保险部门的价值得到充分发挥;其次，应合理划分全科和专科医师服务报酬。分析全科医学的特征可知，全科医生是通过高盈利、高品质的医疗服务为患者健康提供保障。专家则主要处理重大疾病，解决部分人的难题，所以应鼓励全科医生支付预防性护理服务，提升专科医生的服务质量;再次，大众化的人头支付逐渐流行，并有效的结合服务付费项目进行。但是工资来源主要还是财政拨款，另外还需在适当的时机填补人头费用，以此更好的匹配当前药物制度。一般情况下社区服务中心支付逐步转变成人头收费，采取的模式都是都是以人头付费为主，财政补助为辅，部分可采用年龄加权的支付方式;第四，从专业化的服务项目支付逐步转化为门诊支付，和国外一些国家不同的是，专科门诊表现出检查过度、一些付费方式加剧等行为，所以可在较短时间内选择一些发达国家APP支付方式，并对该软件加强研究，而且在门诊信息系统和分组支付方式不断优化和完善的情况下，分组付费方式也得到广泛运用。

2.2住院费用支付方式的改革

第一，管理人员更新支付方法时应该以管理基础为准。从中国20世纪80年代成立公立医院后，其在各地发展迅速，但各地发展情况也不尽相同，而且区域医疗信息系统和服务水平的提升特点也各不相同，因此无法对支付方式采用“一刀切”的手段进行设计，所以就需要各地根据实际发展模式保证区域水平一致的条件下，合理的选择组合方式;第二，通过对国外成功经验的引进，不断优化相关计划。根据国际经验，随着外部条件的不断变化，医疗收费支付形式也在逐渐发生演变，所以在设计过程中应综合考虑长远经济、技术等方面的发展，随时根据外部环境变化进行调整;第三，适时改革医疗保险制度。根据当前研究情况可得，我国采取的支付医疗费用的方式缺乏实例认证，相关研究也主要是国际参考和相应的逻辑分析，在以后深化改革的过程中，可对一些国外成功案例积极参考，找到与其匹配的薪酬参考体系，并通过成立对照组和实验组，进一步明确不同类型的支付方式的可行性，为改革提供较强的技术支撑。

通过以上内容可知，世界医疗费用支付方式在不断发生变化，而想要对新的环境变化更加适应，支付方式也发生着改变。受我国基本国情的影响，地区不同表现出的医保问题和信息系统特点也各不相同，所以应该先制定明确适用条件、可能出现的问题等的医疗支付方式组合方案，并根据政策和实际情况制定多项选择，让地方根据实际情况合理选择。

3 结语

总之，医疗保险制度的改革，和中国医疗体制改革战略问题密切相关，可形成为医疗服务提供新的模式、机制和方向的医疗保险。这和中国医疗服务体系能否形成公共契约模式或新的契约性购买机制有关，而且也离不开政府、医疗界与社会各界的努力和支持，为医疗改革提供坚实基础。

参考文献：

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[2]胡海琼.殷红.医改新政下的医保付费改革走势分析[J].管理观察，2018，（24）：37.

[3]王晓曼.周琼.朱海珊等.医保支付方式改革背景下公立医院存在的问题及对策[J].医学与社会，2018（3）：5052.

基金项目：

医保付费方式改革对医院经济运行影响的研究（项目编号：Z20180618）。