儿童疑似EB 病毒感染398例临床分析

明阳灿，奉美华，乔 静，徐辉甫

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.武汉市中西医结合医院，湖北 武汉 430065）

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）于1964年由Epstein及Barr首次在非洲儿童恶性淋巴瘤的细胞培养中发现，并因此而得名。EBV在正常成人的感染率高，约90%以上的成人血清EBV抗体阳性［1］。现代医学认为该病毒经口－口传播，也可经血液传播，是嗜B淋巴细胞病毒［2］，首先在口腔咽部上皮细胞内繁殖，继而进入血流产生毒素引起呼吸道等感染，可长期潜伏于宿主体内并在机体免疫低下时引起复发感染，主要累及全身淋巴组织以及具有淋巴细胞的组织与内脏，如肝、脾、心肌、肺、脑、肾脏以及肾上腺均可受累。儿童感染EBV后临床表现复杂多样，因此及时诊断EBV尤为重要。目前，临床上多采用EBV抗体以及DNA拷贝数定量检测EB病毒感染，本次研究旨在分析EBV病例的流行病学、实验室检查及临床特点，从而做好EBV积极防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1～12月于武汉市中西医结合医院就诊的呼吸道感染并进行实验室检查（EBV抗体以及DNA拷贝数检测）的398例儿童为研究对象，所有患者均有疑似EBV的症状或体征如发热、咽峡炎、淋巴结炎、肝脾肿大等，其中男233例，女165例，年龄28 d～18岁，将患者按年龄分为5组，婴儿组（＞28d且≤1岁）103例，幼儿组（＞1岁且≤3岁）123例，学龄前组（＞3岁且≤6岁）119例，学龄组（＞6岁且≤12岁）44例，青春期组（＞12岁且≤18岁）9例。

1.2 方法 采用某公司生产的试剂盒检测EBV抗体，包括早期抗原IgG抗体（EBV-EA IgG）、核抗原IgG抗体（EBV-NA IgG）、衣壳抗原IgM抗体（EBVCA IgM）、衣壳抗原IgG抗体（EBV-CA IgG），采用LIAISONXL化学发光分析仪免疫分析法读取抗体数据,而检测DNA拷贝数则用PCR荧光定量法。按操作规程无菌采取患儿静脉血2 ml，3 500 r/10 min离心后吸取血清进行检测，严格遵守仪器及试剂操作规章制度。按照EBV抗体检测结果，根据不同的组合模式，将EBV感染（阶段/活动性）分为急性感染、既往感染和感染后复发三类，本研究将急性感染和感染后复发归纳为现症感染，总感染视为既往感染+现症感染，现将EB病毒感染类型分为既往感染、现症感染、无感染三种，分类公式［3］为：（1）既往感染：EBV-CA IgG 阳性；EBV-CA IgG、EBV-NA IgG阳性；EBV-NA IgG 阳性。（2）现症感染：①EBVCA IgM阳性；②EBV-CA IgM、EBV-CA IgG阳性；③EBV-CA IgM、EBV-CA IgG、EBV-EA IgG 阳性；④EBV-CA IgM、EBV-EA IgG阳性；⑤EBV-CA IgM、EBV-CA IgG、EBV-NA IgG 阳性；⑥EBV-CA IgG、EBV-EA IgG、EBV-NA IgG 阳性；⑦EBV-CA IgM、EBV-NA IgG 阳 性；⑧EBV-CA IgM、EBV-EA IgG、EBV-NA IgG阳性；⑨抗体全阳性。（3）无感染：抗体全阴。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 EBV感染各年龄组的感染类型分布 EB病毒感染共205例儿童，总感染率为51.51%，在5个年龄组中，婴儿组、幼儿组、学龄前组、学龄组和青春期组的总感染率是逐渐上升的，从表1可明显看出，其与年龄段呈正相关。现症感染92例，占23.12%，既往感染113例，占28.39%，无感染193例，占48.49%。总感染、既往感染、无感染不同年龄组比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）；而现症感染率不同年龄组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同年龄组EBV感染类型比较 （例，%）

2.2 EBV感染各年龄组的实验室指标比较 EBVCA IgM、EBV-EA IgG阳性率不同年龄组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；EBV-CA IgG、EBV-NA IgG和DNA拷贝数阳性率在不同年龄组间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 不同年龄组EBV实验室指标比较 （例，%）

2.3 EBV感染类型的性别分布 在398例儿童中，男童233例，女童165例，总感染率分别为48.50%（113/233）、55.76%（92/165），差异无统计学意义（P＞0.05）。现症感染、既往感染、无感染率不同性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同性别EBV感染类型比较 （例，%）

2.4 不同月份EBV感染类型及实验室指标比较 在12个月份中，现症感染、总感染率差异均有统计学意义（P＜0.01或＜0.05），不同月份既往感染率，差异无统计学意义（P＞0.05）。7月份总感染率69.57%（16/23）和DNA拷贝数阳性率47.83%（11/23）虽均为一年中最高月份，但主要是既往感染率高。而现症感染率却是9月份最高，为45.45%（5/11），10月42.50%（17/40）和12月40.91%（9/22）依次次之，5月最低为7.41%。其中10月份CA IgM阳性例数和总阳性率均最高为37.50%（15/40），11月次之为36.67%，9、12月稍次之，5月最低为7.41%。CA IgM阳性率在不同月份比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）；而DNA拷贝数阳性率在不同月份比较，无显著性差异（P＞0.05）。见表4。

表4 不同月份EBV感染类型及实验指标比较 （例，%）

2.5 不同季度EBV感染类型及实验室指标比较在四个季度中，第三季度总感染率最高，为64.62%（42/65），第四季度次之为60.87%（56/92），但第四季度现症感染和CA IgM阳性率最高，分别为40.22%（37/92）、36.96%（34/92），不同季度总感染和现症感染率差异有统计学意义（P＜0.01）。CA IgG、NA IgG、DNA拷贝数阳性率差异均无统计学意义（P＞0.05）；CA IgM、EA IgG阳性率差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表5。

表5 不同季度EBV感染类型及实验室指标比较 （例，%）

2.6 92例EBV现症感染患儿的第一诊断疾病谱分布 在EBV现症感染的疾病谱中，第一诊断为传染性单核细胞增多症（IM)和支气管肺炎占比最大，均为32.16%，再者是急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎。见表6。

表6 92例EBV现症感染患儿的第一诊断疾病谱分布

3 讨论

荧光定量PCR检测EBV-DNA拷贝数是近些年来发展的技术，一方面可以应用于检测EBV携带者的复制水平，此外还可以检测EBV相关性疾病的活动性感染。DNA拷贝数基本上和EBV-CA IgM灵敏度相近，EBV-DNA检测略优于EBV-CA IgM，但其特异度低于后者［4］，且DNA拷贝数阳性率明显高于EBV-CA IgM，唯独婴儿组不同，考虑样本量小以及医师送检标准不同有关，结果与柳文菊等［5］以及国外报道［6］基本一致。这些可能与EBV是条件致病病毒，体内EBV的复制比CA-IgM出现更早有关［7］，故检测DNA拷贝数对于早期诊断EBV感染意义重大。EBV感染2周内，EBV-DNA达最高水平，然后逐渐降低，但EBV-CA IgM水平会逐渐升高，因此DNA拷贝数联合EBV-CA IgM有助于提高EB病毒感染的诊断率［8］。

外周血单个核细胞中EBV-DNA高水平载量，或血清、血浆EBV-DNA阳性以及Southern杂交在组织或外周血细胞中检测出EBV-DNA均已作为EBV感染及引起组织病理损害的证据［9］。活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的EBV-DNA载量［10］，曾有文献报道［7］EBV-DNA高载量（≥106拷贝/ml，抗体谱仅EBV-NA IgG阳性）的1例患儿最终确诊淋巴瘤，故对于高DNA拷贝数的患儿，尤其是血清或血浆中高病毒载量的患儿，切记嘱咐其定期复查监测数值，对于持续升高者一定要注意发生CAEBV（慢性活动性EB病毒感染）或EBVHLH（EB病毒相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症）的可能［9］以及其他恶性肿瘤性疾病。本研究中婴幼儿组DNA拷贝数检出阳性率明显低于学龄（前）组、青春期组，这可能与婴幼儿免疫功能相对不健全，有来自母体的保护性抗体有关，而学龄（前）期儿童在学校或其他公共场合接触时间相对较多，通过飞沫、唾液等途径感染EBV机会更多［11］，而青春期儿童多感染过EBV，阳性率最高可能和患儿体内EBV处于低水平复制有关。

本研究显示，约一半以上儿童EBV抗体阳性，提示现症或既往感染过，其现症感染低于既往感染。EBV感染具体特点总结如下：①年龄分布特点。本研究显示青春期儿童血清EBV的感染率是100%，这与“在10岁，100%的儿童血清EBV阳性”的论断［1］是一致的，这与统计样本划分年龄段差异有关，但基本上感染率和年龄呈正相关，年龄越大感染率越高，可能与病毒携带患儿免疫低下，病毒感染由潜伏期转变为增殖期，血清抗体检测阳性率提高有关；年龄越小感染率越低，婴儿期感染率最低，可能与儿童年龄小，免疫系统尚未完善，体液免疫功能发育不健全，处于相对低水平，血清抗体检测阳性率偏低有关［12］。本研究中以青春期组现症感染率最高,为33.33%（3/9），这与欧美国家EBV感染人群主要是青少年或年轻成人的趋势［13-15］相同，但与国内大多文献认为EBV现症感染高峰年龄在学龄前期为主的理论［3，15］相悖，这考虑和青春期组样本量少、年龄组距划分及疾病谱迥异等因素有关。总体上，本研究表明随着年龄增长，EBV现症感染率在学龄前组前呈上升趋势，而其后呈下趋势降；既往感染率则与年龄呈正相关，无感染率反之，婴幼儿组无感染率明显高于学龄（前）组，与其大部分在家看护与大众群体环境接触较少，接触病毒的概率相对较小有关。②性别分布特点。女童感染率高于男童，但无显著性差异（P＞0.05）。这与赵鲁笑等［16］的研究结论不相符，与潘丽艳等［3］、陆萍等［15］的结论一致。③月份、季度分布特点。在12个月份中，其中以9月份现症感染率最高，其次依次为10、12月，其中10月份CA IgM感染例数和总阳性率均最高。在四个季度中，第三、四季度总感染率和现症感染率均明显高于第一、二季度。这可能和开学季接触病毒机会大，EBV易于传播以及秋冬季气候干冷适宜病毒繁殖等因素相关。综合考虑，在第三、四季度尤其9、10月份托幼机构做好宣教以及防范工作尤为重要。

在EB病毒感染疾病谱中，以IM和以支气管肺炎感染率最高，然后依次是急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎。临床中，支气管肺炎和急性支气管炎中多半是以“发热”为主诉，至于是否是EBV导致的下呼吸道感染临床有待探讨。曾有文献报道［17］IM合并肺炎支原体感染临床症状较严重，且在发病1周左右易出现其他脏器损伤，其中以肝功能损害最为多见［18］，及时应用大环内酯类抗生素临床疗效确切，但需权衡利弊，疾病后期中医药治疗扶正驱邪疗效可观。后期会搜集武汉其他三甲医院儿科病例进行大样本研究。本研究表明除了重视IM的诊治和积极治疗控制并发症的同时，以“发热”为主要症状的下呼吸道感染以及化脓性扁桃体炎也是EB病毒感染的常见疾病，值得临床医师注意。