基于移动医疗的社区慢性病管理模式研究

黄 靖，金 浪，陈宪泽

（福建中医药大学人文与管理学院，福建 福州 350122）

我国慢性病患病率呈逐年上升趋势，慢性病患者死亡人数已占因病死亡人数的80%以上［1］，已成为威胁我国居民健康的“头号公敌”。同时，国务院指出要加快发展基于互联网的医疗卫生服务，提升智慧医疗、远程医疗以及医疗信息化能力，促进我国社会医疗服务体系的不断完善，这也为移动医疗应用于社区慢性病管理提供了良好的政策支持。

1 移动医疗与慢性病管理概述

1.1 移动医疗概述 作为电子医疗一个重要的分支，移动医疗以可穿戴式移动设备和手机医疗APP为主要载体，利用小型、便携式的无线设备或通讯设备结合移动通信网络提供医疗服务和医疗信息，是现代化医疗的重要手段［2］。移动医疗可分为三种基本类型：第一类为实时互动远程医疗，即使用通讯设备实现医患交流，提供医疗诊断或咨询；第二类为储存式远程医疗，即通过存储的医学资料进行远程诊断；第三类为远程监测，即使用移动终端设备实时采集慢性病患者生理信息并进行分析，多应用于糖尿病、高血压等慢性病的监测和管理［3］。相较于传统的医疗服务，移动医疗具有方便快捷、实时有效、覆盖面广、突破时空限制等优势，在健康信息监测、慢性病档案管理、评估分类与干预、效果评价与持续追踪等慢性病管理的各环节都大有可为。

1.2 慢性病管理现状分析 《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》指出，随着我国居民物质生活水平的不断提高，加之城市化、工业化、老龄化等进程不断推进，以糖尿病、心脑血管疾病、癌症及慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性病患病率逐年上升，成为我国乃至全世界首要的健康威胁。慢性病具有发病率高、死亡率高、知晓率低、控制率低和疾病经济负担重等特点，已经成为我国重要的公共卫生问题。尽管已有研究表明慢性病是可防可控的，但迄今为止，中国针对慢性病采取的防控管理措施尚未从根本上解决慢性病持续蔓延的问题。具体表现为以下几个方面。

1.2.1 慢性病防控体系尚未形成 我国慢性病防控的政策支持环境尚未形成，防治体系、机制不完善，疾控、医院与社区卫生服务中心等多部门协助程度不高，联动不够紧密，处于防治体系核心的基层医疗机构服务能力较弱，无法满足慢性病防治需求。

1.2.2 居民健康素养水平低 从我国居民健康素养监测情况来看，全国居民健康素养水平虽然呈逐年上升趋势，但健康素养总体水平仍然较低（图1）。其中慢性病防治素养水平也逐年提高，至2017年为14.18%，但处于较低水平［4］。

图1 2008—2017年我国居民健康素养水平

1.2.3 慢性病管理信息化水平较低 慢性病管理体系是一项系统工程。慢性病的病程和潜伏期长，慢性病患者需要接受长时间的健康监测、信息收集、数据处理和干预的过程，这对慢性病管理效率提出了更高要求。而当前慢性管理信息化水平较低，不利于针对个体开展连续性的慢性病干预管理，严重制约了慢性病防治覆盖面的扩大和防治能力的提升。

1.3 移动医疗应用于慢性病管理的考量 我国慢性病患者人口基数大，病程较长，且大多需要终身服药和定期复查，这对服药及生活习惯的依从性提出较高要求。除了常规药物处方外，行为与生活方式的管理是慢性病管理的重点，需要结合膳食、运动、心理等方面开展综合性管理。移动医疗是通过全覆盖的移动网络和智能移动终端来提供医疗和公共健康服务的最新实践，这与慢性病全程防治管理的特点十分契合，为创新社区慢性病管理模式提供了一种新的解决方案。

移动医疗应用于慢性病管理的场景开始逐渐呈现，可根据不同的应用场景和用户需求，对慢性病患者的实时生命体征进行远程监测、分析和诊断，不断满足消费者日益增长的健康信息服务需求。多家公司相继发布了移动医疗服务产品，如Samsung Health、微软公司的health vault以及苹果公司的health Kit等［5］。

在此背景下，国家政府积极推动政策，为移动医疗带来了发展机遇。《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等都明确了要推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与医疗健康领域的深度融合［6］，这为移动医疗的崛起提供了政策支持和制度保障。

2 基于流程再造理论的社区慢性病管理移动医疗化模式构建

2.1 传统慢性病管理流程体系分析 传统的社区慢性病管理体系是基于以社区和医疗服务组织机构紧密合作为重点的慢性病防控网络。社区卫生服务中心根据国家慢性病管理规范，确定慢性病人群并建立健康档案，对慢性病患者开展健康管理和效果评估。无法明确的慢性病疑似病例需由上级医院确诊、制定个性化治疗方案，待患者病情稳定后再下转至基层医疗机构。疾控中心在宏观上管控整个慢性病管理流程，包括制定计划，进行质量管控，定期监督指导，后期进行评估和总结等。社区卫生服务中心、医院和疾控中心分工明确而又相互配合，协调完成慢性病管理（图2）［7］。

图2 我国慢性病管理流程

传统的慢性病管理体系依托社区卫生服务中心、医院和疾控中心完成。如能完全按照流程规范执行，可实现慢性病人群筛查覆盖和慢性病群体有效管理。但在具体慢性病管理层面涉及内容繁多，多部门交叉进行，在一定程度上不利于提升慢性病管理效率。其中社区卫生服务中心承担的慢性病筛查任务效率不高，其由医院确认部分可以通过移动医疗的远程医疗功能来实现；另一方面，高危人群——疑似慢性病——制订计划——确诊的整个过程增加了确诊慢性病的周期，其中疑似慢性病患者可以通过移动医疗设备或智能穿戴设备实时监测，提高确诊效率。因此，传统慢性病管理流程可以发挥移动医疗的特点和优势，利用流程再造理论对慢性病管理流程进行改造，进而提升慢性病管理效率。

2.2 基于流程再造理论的社区慢性病管理移动医疗化的组成分析 流程再造理论由美国的Michael Hammer和Jame Champy提出，内容为重新而彻底地分析与设计组织程序和工作流程，实现成本、品质、服务和时效等的重大改进，以提高运行效率、追求更高绩效。笔者利用流程再造理论，结合移动医疗的自身属性，重新梳理社区慢性病管理流程，提出社区慢性病管理移动医疗化的主体要素，包括医药服务商、专业医疗服务团队和医疗信息技术提供商［8］。

2.2.1 医药服务商 移动医疗包含的移动医疗硬件和移动医疗软件两部分都离不开医药服务商的参与。首先，医疗硬件完全由医药服务商提供，包括移动医疗设备、智能穿戴设备等。其次，医药服务商提供慢性病管理全过程的药学服务，尤其是涉及慢性病管理中的医疗耗材，例如降糖药物、血糖试纸等。第三，医药服务商参与药物干预效果评价数据的收集与分析，为专业医疗服务团队提供慢性病管理方案。

2.2.2 专业医疗服务团队 专业医疗服务团队是慢性病管理的执行者，也是移动医疗的实施主体。第一，专业医疗服务团队扮演健康教育者角色。慢性病防治的首要任务是慢性病健康教育，而专业医疗服务团队正是健康教育的提供者，扮演重要角色。第二，专业医疗服务团队是生理指标的监测者。由于慢性病生物学指标内涵具有较高的科学性和技术性。因此，需要专业医疗服务团队负责处理与分析，为进一步的病情判断和干预手段提供临床支撑。第三，专业医疗服务团队是慢性病干预方案的制定者。从慢性病管理的服务流程来看，慢性病干预处于核心地位，专业医疗服务团队是干预服务的提供者，同时也负责对慢性病人群的评估分类。第四，慢性病遵循“个人是健康的第一责任人”，但由于个人慢性病防治素养水平低，专业医疗服务团队则扮演第一责任人的监督员，加强用药监督，改善慢性病患者服药的依从性。

2.2.3 医疗信息技术提供商 慢性病管理的移动医疗化离不开医疗信息技术提供商，其提供的医疗信息技术贯穿于慢性病管理全过程，包括了移动医疗APP、自评系统、干预平台、大数据处理系统等。尤其是在慢性病管理程序方面，信息技术提供商负责首先利用应用程序采集各类生理指标数据，并利用大数据处理系统分析处理收集到的数据，再通过图像、文字、图表的形式将数据评价结果呈现，最终将数据结果应用到具体干预服务上。此外，医疗信息服务商通过设计完善的慢性病管理APP并利用移动通讯技术指导慢性病患者开展自我管理，改善医患沟通渠道，提高沟通效率，从而实现生活习惯的改变、疾病预防、管理及疾病控制［9］。

2.3 基于移动医疗的社区慢性病管理模式构建 基于移动医疗的社区慢性病管理模式主要遵循慢性病管理服务流程，以三个主体要素为核心，由健康信息监测、慢性病档案管理、评估分类与干预、效果评价与健康持续追踪四个模块构成（见图3）。

2.3.1 健康信息监测 在传统的慢性病管理模式中，健康数据采集渠道单一，主要由慢性病患者自行前往社区或医院体检中心开展健康监测。收集的健康数据有限，获得的有效信息较少且不具有连续性，不利于健康档案管理和健康干预的执行。而通过移动医疗设备可改善信息收集途径，社区慢性病管理团队利用移动APP、可穿戴设备和移动医疗设备等移动医疗终端对慢性病群体的健康信息进行实时、连续的监测，采集全面的健康数据。一方面，慢性病群体居家可实现将健康数据传输至健康档案。另一方面，慢性病管理团队可通过移动终端（如手机等）实现方便地录入、上传本社区的大众医疗健康数据。移动医疗为信息采集提供便利有效的途径，也为后续的健康干预和医患沟通提供了有效渠道。

图3 基于移动医疗的社区慢性病管理模式

2.3.2 慢性病档案管理 连续完整并持续更新的慢性病健康档案是慢性病管理的基础。除了通过中医体质辨识和西医理化指标获取的健康数据外，可利用移动医疗获取额外健康信息数据，在云端平台构建慢性病健康档案，利用数字技术实现档案的图表可视化，可不受时空限制实现全天候的查阅、存取和评估。建立统一的健康信息资源平台，打造社区、医院和体检中心的健康档案共享，构建慢性病居民健康信息大数据，是健康评估与分类的基础，可为后续干预计划提供数据支撑。

2.3.3 评估分类与干预 移动医疗将会利用动态的个人健康档案对慢性病群体进行评估分类，并制定出不同的健康管理计划。基于云端健康档案，移动医疗终端的健康自评系统可将健康信息进行分析并构建健康预警系统，一旦发现数据异常，将触发预警机制，系统自动将异常数据发送至医生，为医生的诊疗提供直观的依据，加快慢性病管理团队的干预效率。

根据慢性病管理的一般流程，利用移动医疗全流程式的监测，可将人群分为三类：第一类为控制效果好（稳定）；第二类为控制效果不佳；第三类为病情加重。依据分类结果及医生的诊断，通过移动医疗为慢性病患者提供个性化的医疗服务，将慢性病患者的身体状况以简单易懂的语言形式发送至慢性病患者的移动设备上，使得慢性病患者更加直观了解自身的健康状况。根据不同慢性病患者的健康需求，对慢性病患者开展个性化的健康教育和健康管理，为家属提供专业的护理常识。具体来看，针对第一类人群采取定期随访，强化原有干预方案执行；针对第二类人群应调整干预方案，缩短随访周期，持续追踪干预结果；针对第三类人群建议向上级医院转诊，进入医院干预板块，并随访。

2.3.4 效果评价与持续追踪 通过建立基于移动医疗的社区慢性病管理模式，可以及时掌握居民的健康干预数据，利用移动医疗的大数据评价系统对这些健康数据进行分析并做出效果评价，将评价结果导入健康档案中并及时反馈给慢性病管理团队和慢性病患者，从而对慢性病干预计划和具体措施做出及时的调整，进一步提高干预的效果［10］。移动医疗设备根据实时收集到的数据对慢性病患者的健康档案进行动态更新，持续跟踪慢性病患者健康数据，构建具有个性化特征的慢性病干预模型，实现移动医疗介入慢性病管理的全过程。

3 基于移动医疗的社区慢性病管理模式的政策取向分析

3.1 规范和完善相关政策制度 移动医疗的出现和发展历程较短，尚属新兴事物，相关领域还没有建立统一的行业规范和标准，在构建慢性病移动医疗信息化的过程中必将需要政府的政策配套和制度规范。近年来，随着移动医疗所具有的优势不断展现，大量资本涌入移动医疗市场，各种应用和设备大量出现，但产品质量良莠不齐，用户的个人信息得不到有效保护，医疗服务的科学性和专业性受到质疑。政府亟须加强约束和监管，应加强在移动医疗的软硬件层面的立法监督，出台相应政策整合我国移动医疗领域零散化的局面，促进移动应用程序和便携式设备等不同移动医疗要素之间的紧密联系与合作。此外，应保障慢性病患者和医护人员的利益，满足慢性病管理的长期需求，促进移动医疗在社区慢性病管理中的健康发展。

3.2 加强用户基础建设 作为互联网与健康产业融合的创新成果，移动医疗的发展需要医护人员、患者等用户群体的接纳和使用。一方面，部分慢性病患者接受新兴技术的能力较弱，对应用程序的安全性、科学性及服务质量缺乏信任，甚至产生抵触心理。因此，需要开展移动医疗普适性宣传工作，利用家庭医生签约服务模式提高移动医疗使用频率，使患者更多从移动医疗中产生获得感。另一方面，医护人员对移动医疗的了解和学习是一个循序渐进的过程，需要付出额外的时间和精力成本，应建立相应的激励—约束机制，将移动医疗与社区慢性病管理相结合的具体工作纳入常规的工作范畴，进而实现慢性病患者和医护两端的良性循环。

3.3 完善医疗资源配置 移动医疗是顺应移动互联网发展的产物，也是国家医疗体系发展和壮大的重要组成部分，但也受制于我国医疗资源不足、配置不合理。应加强医疗资源合理配置，加大基层医疗卫生机构服务能力建设，包括财政资金投入，医护人力资源增加，移动医疗信息建设投入等，不断完善基础医疗卫生服务体系，促进慢性病管理移动医疗化的健康发展。