瑶药熏蒸外治法治疗产后Ⅰ度子宫脱垂的临床观察

王 希，张瑞作，蒋 丽，吕榜权

（广西壮族自治区妇幼保健院，广西 南宁 530002）

子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外［1］。本病好发于产后妇女，产后子宫脱垂主要是分娩造成宫颈、子宫韧带的损伤及分娩后支持组织未恢复正常而引起，是妇科的常见病，产后子宫脱垂的发生率约为50%［2］，子宫脱垂合并阴道前壁或阴道后壁同时脱垂的发生率为67%～100%［3-4］，严重影响着妇女的生活质量，造成患者生理、心理及社会功能的退缩。子宫脱垂在中医诊断为“阴脱”“阴挺”“阴痔”等，常见气虚、肾虚两证，或因分娩用力过度，致气虚下陷、系胞无力而致［5］。瑶药“妇康外熏方”是根据广西地区瑶族民间传统用药习惯，结合瑶医药和中医药理论，针对产后疾病形成的处方，前期临床实践表明，该方对于产后子宫脱垂具有很好的疗效。笔者开展瑶药妇康外熏方治疗产后子宫脱垂的临床研究，进一步验证其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究所纳入的研究对象200例均来源于2017年1月至12月间我院盆底康复中心门诊，产后复查结果提示为Ⅰ度子宫脱垂的患者。遵照自愿原则，将患者分为对照组100例、试验组100例。试验组年龄18～41岁（27.4±6.1）岁；病程1～3个月者66例，4～6个月者18例，7～12个月者16例；盆底Ⅰ类肌力：0级18例、1级20例、2级32例、3级25例、4级5例，盆底Ⅱ类肌力：0级8例、1级17例、2级26例、3级41例、4级8例。对照组年龄20～41岁（27.7±5.4）岁；病程1～3个月者63例，病程4～6个月22例，病程7～12个月者15例；盆底Ⅰ类肌力：0级22例、1级19例、2级28例、3级26例、4级5例，盆底Ⅱ类肌力：0级7例、1级16例、2级27例、3级43例、4级7例。两组患者的年龄、病程、盆底肌肉力量分级等基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：①均符合子宫脱垂诊断标准［1］，具有不同程度腰骶部疼痛或下坠感，行走、劳动、下蹲或排便等腹压活动时加重。②产后一年内，且诊断为POP-Q分度Ⅰ度子宫脱垂。③中医辨证属阴挺（气虚证），符合《中医妇科学》［6］诊断标准：a.子宫脱出阴道口外，或从正常位置下移；b.小便频数，面色少华，带下量多且色白质稀；c.自汗、神倦乏力、小腹下坠；d.舌淡胖、苔薄、脉弦薄。符合第1项及其他1～2项即可确诊。④年龄在18～40周岁。⑤首次发病，尚未接受系统治疗，分娩方式不限。⑥患者自愿加入本临床试验，理解并签署知情同意书。排除标准：①子宫脱垂达Ⅱ～Ⅲ度，经临床评估需进行手术治疗的患者；②由于大量胸腹水或由于腹部肿瘤压迫所导致的子宫脱垂者；③合并子宫黏膜下肌瘤、宫颈肿瘤、宫颈延长、阴道壁囊肿者；④合并使用雌激素治疗的患者；⑤合并心、肺、肝、肾、脑或造血系统等严重原发性疾病者；⑥精神病患者；⑦过敏性体质或对本试验所有方剂中成分有过敏史者；⑧计划妊娠、妊娠期、哺乳期妇女；⑨近1个月内参与过，或者正在参与其它临床试验的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 试验组 予瑶药“妇康外熏方”治疗。处方：走马胎30 g，走马风15 g，仙茅30 g，五倍子20 g，蛇床子30 g。取上述药材加水8～10倍，煎煮至加水量的三分之一，取药液，熏洗外阴部，先熏后洗（洗液温度38～42℃）。每天1剂，15 d为1个疗程，每月进行1个疗程治疗，月经期避免治疗，共治疗3个疗程。同时嘱患者保持大便通畅，避免加重腹压的活动（如举重、深蹲、仰卧起坐等），减少站立时间。

1.3.2 对照组 指导进行肛提肌收缩训练，即凯格尔训练［1］：用力收缩盆底肌肉，单次持续3 s以上，每次训练10～15 min，每日2～3次。同时嘱患者保持大便通畅，避免加重腹压的活动（如举重、深蹲、仰卧起坐等），减少站立时间。

1.4 观察指标和疗效标准 各组患者于治疗开始前及治疗3个疗程后进行妇科检查，观察子宫位置、评估盆底肌肌力；治疗期间如出现药物引起的不良反应，应随时记录。

1.4.1 疗效标准［7］显效：宫颈与处女膜缘间隔大于4 cm；有效：宫颈与处女膜缘之间距离增大，但小于4 cm；无效：宫颈与处女膜缘之间距离无明显变化。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4.2 盆底肌肌电位和盆底肌肌力 按照法国国家卫生诊断论证局（ANAES）会阴肌肉测试标准（GRRUG）［8］将盆底肌肌力分为Ⅰ类肌力和Ⅱ类肌力，均为0～5级共6级，盆底肌肌力详细分级标准详见表1。

表1 盆底肌肌力分级

1.4.3 日常生活质量和性生活质量 采用盆底功能影响问卷表（PFIQ-7）和盆底症状影响量表（PFDI-20）对患者的日常生活质量进行评价［9］，用重度盆腔器官脱垂-尿失禁、性生活问卷（PISQ）对患者的性生活质量进行评价［10］。

1.5 统计学方法 采用Microsoft Excel 2007录入数据并进行整理，采用SPSS 20.0统计软件包进行统计学分析。连续性变量符合正态分布的采用t检验，不符合正态分布的采用秩和检验；二分类变量及无序多分类变量采用χ2检验；有序多分类变量采用秩和检验，所有检验均为双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 试验组总有效率为97.00%，对照组为37.00%，两组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.01），试验组显著优于对照组。详见表2。

2.2 两组治疗后盆底肌力比较 治疗后，试验组与对照组患者Ⅰ类与Ⅱ类盆底肌力比较差异均有统计学意义（P＜0.01），试验组患者Ⅰ类和Ⅱ类盆底肌力均显著优于对照组。详见表3。

表2 两组疗效比较 （例）

表3 两组治疗后盆底肌力分级情况比较 （例）

2.3 两组日常生活质量及性生活质量比较 治疗前两组患者PFIQ-7评分、PFDI-20评分和PISQ评分无显著差异（P＞0.05），治疗后试验组患者PFIQ-7评分、PFDI-20评分和PISQ评分均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组日常生活质量和性生活质量比较 （分，）

表4 两组日常生活质量和性生活质量比较 （分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别n试验组对照组100 100 PFIQ-7评分治疗前56.38± 9.98 58.52±11.50治疗后23.41±11.26①②53.05±12.80 PFDI-20评分治疗前67.84±19.50 68.31±20.47治疗后13.66± 8.43①②32.54±12.79 PISQ评分治疗前64.56±12.71 64.90±12.45治疗后73.38±10.21①②67.92±11.56

2.4 不良反应 试验组患者外阴皮肤未见损伤及过敏反应，也无与中药相关的全身不良反应，表明瑶药“妇康外熏方”的使用是安全无副作用的。

3 讨论

随着盆底解剖学理论的提出以及分子生物技术的发展，近年来，子宫脱垂的病因及发病机制逐渐明确，其中分娩是导致子宫脱垂等盆底器官膨出的公认的高危因素，阴道分娩尤其是难产，能不同程度地损伤会阴神经、肛提肌及盆内筋膜等支持组织，导致生殖道脱垂、张力性尿失禁和粪失禁，且随着分娩次数的增加而增加［11］。除分娩外，妊娠、遗传因素、激素水平改变、机械性腹压增加、医源性因素、营养性因素等均是产后子宫脱垂的致病因素［12-16］。

目前西医治疗产后子宫脱垂常用的方法有手术治疗和非手术治疗，对于症状较严重的POP-Q分度为Ⅲ度的患者通常建议手术，达到缓解症状和恢复正常解剖的目的，对无症状或者症状较轻的POP-Q分度Ⅰ～Ⅱ度的子宫脱垂患者，临床一般不主张手术，而是多采取保守治疗，建议避免增加腹压活动，保持大便通畅，减少站立时间以及进行提肛肌收缩训练等［17］。近年流行运用生物反馈+盆底电刺激治疗轻度产后子宫脱垂，有一定的治疗效果，高军等［18］对138例产后盆底功能障碍患者给予生物反馈联合功能性电刺激治疗，结果显示患者子宫脱垂、性生活质量等改善明显。中医治疗气陷证，以补中益气、升阳举陷为法，临床治疗仍采用口服汤药或针灸按摩疗法为主。熏蒸外治法是利用药物煎煮后产生的蒸汽，通过熏蒸机体而达到治疗目的的一种疗法［19］，早在《黄帝内经》中就有“摩之浴之”之说，《理骈文》曾指出“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”。

瑶药“妇康外熏方”为广西名中医邓家刚教授在继承金秀瑶医药老专家经验的基础上，经过长期临床总结而形成的有效验方。瑶医认为产后疾病与体内的五脏六腑、气血有着密切的联系，脏腑的气血随着生产大量流失，产时过度用力导致筋骨损伤，气血枯竭则肌肉失养，故胞宫下脱、阴道干涩、外阴瘙痒。方中君药走马胎、走马风均为瑶药特色药材，能行气活血，强筋健骨，燥湿止痒；仙茅、五倍子、蛇床子等具有温阳举陷、活血化瘀、收敛固脱的功效，适用于产后、妇科术后、人流后或过度劳作导致的盆腔脏器脱垂，瘀血阻滞，阴户肿胀、疼痛，痔核或子户脱出，瘙痒等疾病的临床治疗。本研究表明，产后Ⅰ度子宫脱垂患者经“妇康外熏方”熏蒸外治法治疗后疗效显著优于仅进行凯格尔训练的患者，与此同时患者的盆底肌肉力量也得到了明显的改善，其日常生活质量和性生活质量亦优于对照组。广西大部分基层医院并不具备开展盆底手术的条件，引进生物反馈+盆底电刺激仪器亦需要投入大量资金，治疗过程中产生的费用也较为高昂，临床上进行推广仍有一定的难度。价格便宜、治疗方便、安全有效的治疗方法，仍是临床广大患者的首选。本方中所涉及药材均为广西当地常见药材，获取容易，价格低廉，治疗所需熏蒸设备采购费用不高，治疗过程无痛、无创，适宜在基层医院进行临床推广。

本研究尚存在不足之处，仅采用了瑶药“妇康外熏方”熏蒸外治法与凯格尔训练进行对比以证明其临床疗效，而对于瑶药“妇康外熏方”与其他方法（如生物反馈+盆底电刺激、针灸、盆底按摩、磁疗等）的联合运用，在治疗子宫脱垂上是否具有更好的临床效果，以及此种方法对于POP-Q分度Ⅱ度、Ⅲ度的不愿意接受手术治疗的患者疗效如何，以及此种治疗方法对于尿失禁、阴道前后壁膨出的患者疗效如何，均是值得我们进一步深入研究和探讨的问题。