腮腺混合瘤、腺淋巴瘤及恶性肿瘤的超声造影弥散特征

蒋丽萍 周爱云 吴开志

1南昌大学第一附属医院超声科（南昌330006）；2南昌航空大学工程信息学院（南昌330063）

腮腺肿瘤的病理类型复杂，良性肿瘤约占80%以上，其中混合瘤（pleomorphic adenomoa，PA）最常见，其次是腺淋巴瘤（adenolymphomas，AL），其在60 岁以上患者中最常见［1］，而恶性肿瘤（malignant tumor，MT）的发病率高达20%左右，另外，部分PA 具有恶变及复发的可能［2］。三者的手术切除范围不同，AL 只需采用肿块剔除术，PA 需要进行腮腺次全切除术，而MT 必须不保留面神经的腮腺全切术、并进行淋巴结清扫，不同的切除范围对患者后续的生存质量影响不同，特别是面神经的是否损伤和保留直接影响对患者术后同侧是否出现面瘫，因此术前对这3 种主要的腮腺病变进行鉴别诊断非常重要。在以往的研究中发现超声造影（contrast enhanced ultasonography，CEUS）对涎腺PA、AL 及MT 具有鉴别诊断价值［3］。本研究希望通过对腮腺3 种常见肿瘤及周边腺体的CEUS动态图像进行回顾性分析、并作出时间-强度曲线（time-intensity curves，TIC）进行定量对比分析，以便发现PA、AL 及MT 三者达峰方式、达峰强度及消退方式，旨在更好地指导临床。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择在2016年8月至2019年4月期间在我院口腔外科住院腮腺肿瘤73 例患者进行研究。男∕女比例为44∕29，年龄19 ～88 岁、平均（54.6 ± 15.3）岁，肿块最大直径7 ～52 mm、平均（25.3 ± 9.6）mm。所有患者均心肺功能正常、无干燥综合征等涎腺弥漫性疾病、无放化疗等病史。检查后1 周内的手术病理结果为诊断的金标准。

1.2 仪器与方法仪器选择Philips IU22 超声诊断仪，探头型号L9-3，频率范围3 ～9 MHz。造影剂选择经注射5 mL 生理盐水后振荡配置成的Sonovue（Bracco，意大利）悬浮液。所有患者均于签订超声造影知情同意书后采用仰卧位、保持平静呼吸、禁言、禁动，充分伸展患侧颈部。对肿块进行扫查，选定血流丰富、边界清晰且能显示部分正常涎腺组织的切面后进行CEUS（MI：0.06）。待准备就绪，经肘静脉团注造影剂2.4 mL，存储90 s 以上动态图至超声诊断仪上。对于多发肿块者，取其中单切面可完整显示肿块全貌、面积大于感兴趣区、且增强强度最强的肿块纳入研究。

1.3 图像分析观察动态造影图像然后启动超声诊断仪自带QLAB 分析软件，于肿块内及周边腺体内各选择一个感兴趣区（感兴趣区的面积约0.5 cm2，位置选择增强最明显处、并避开无增强区、钙化及大血管），自动绘制TIC，然后记录和比较肿块及周边腺体的达峰时间（time to peak，TTP）、达峰强度（peak intensity，PI）及峰值半降时间（the time from peak to one half，TFP）。高、等或低增强分别指肿块PI 大于、等于或小于周边腺体PI；快、等或慢进和快、等或退分别指指肿块的TTP 和TFP小、等或大于周边腺体的TTP 和TFP。

检查及图像分析均由1 名具有从事CEUS 工作5年以上的主治医师完成。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 进行统计学分析。计量资料以（x ± s）表示，肿块及周边腺体组织间TTP、PI 及TFP 的比较采用配对样本t检验，3 组间年龄、最大直径及周边腺体的各项指标的比较采用单因素方差分析，组内比较采用LSD 法进行两两比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料83 例病例包括31 个PA、27 个AL及17 个MT，10 例为囊实混合回声，余65 例均为低回声团。PA 组、AL 组及MT 组的年龄及肿块最大直径分别为（45.6 ± 16.1）岁、（22.6 ± 8.5）mm，（64.4±7.6）岁、（29.1±9.9）mm 和（56.1±12.9）岁、（23.5 ± 9.7）mm，3 组间的差异有明显统计学意义（F= 13.82、3.45，P＜0.05），进行两两组内比较后发现，AL 组的年龄及肿块最大直径均较PA 组大（P＜0.05），余各组内差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 TIC 曲线结果3 组肿块及周边正常涎腺组织TTP、PI、TFP 值见表1，其中PA 组、AL 组及MT组的PI的差异均有统计学意义（t=3.46、6.90、3.11，P= 0.00、0.00、0.01），AL 组TFP 的差异有统计学意义（t= 5.50，P＜0.05），MT 组TTP 的差异有统计学意义（t=-2.60，P＜0.05）。3 组间周边腺体的TTP、PI及TFP的差异均无明显统计意义（F=1.59、1.61、0.63，P= 0.21、0.21、0.54）。与周边腺体相比，3 组肿块均呈高增强，但在AL 组的PI 最高，且TFP 最长。注射造影剂后，MT 呈“快进、等退”高增强（图1）；PA 呈“等进、等退”高增强（图2）；AL呈“等进、慢退”明显高增强（图3）。

以“慢退”鉴别诊断AL 的敏感度、特异度及准确度分为85.19%（23∕27）、62.5%（30∕48）和70.67%（53∕75）；以“快进”鉴别诊断MT 的敏感度、特异度及准确度分别为64.7%（11∕17）、50%（29∕58）和53.33%（40∕75）；联合应用“快进”或非“慢退”诊断MT 的敏感度、特异度及准确度分别为88.23%（15∕17）、77.59%（45∕58）和80.00%（60∕75）。

3 讨论

超声作为腮腺疾病的首选检查方法，彩色多普勒超声及弹性超声也被用来对腮腺肿瘤进行鉴别诊断［4-6］。CEUS 的应用在超声诊断历史上具有里程碑意义，选用的造影剂为血池造影剂，可以显示肿块内部的微血管，明显提高了超声的诊断率。

以往有关PA、AL 和MT 三者在CESU 中的增强强度的研究较多、但结果不一［3］。与以往研究不同的是，本研究是将肿瘤与周边腺体的PI 进行对比之后得到的增强强度，这样避免了检查者的经验依赖性，使结果更准确。本研究中PA、AL 和MT 均为高增强。PA 表现为高增强，这与PA 表现为等或低增强［3，7］的结果不同，造成不同的结果的原因可能为：（1）本研究对象仅包括经手术病理证实的肿块；（2）本组PA 仅来源于腮腺，不包括其他涎腺PA。在3 组中，AL 的PI 值最高，且明显高于PA，因为AL 在CEUS 上常表现为富血供［3］、明显高增强［7］。MT 在CEUS 上表现为高增强［8］，但在3 组中PI 最低，这与苟加梅等［9］的研究结果中认为腺泡细胞癌的PI 较PA 高的结果不一致，造成以上不同结果的原因可能为：（1）腮腺PA 的病理类型多为间质丰富型，在CEUS 中常表现为不均匀性增强，ROI 面积及位置的不同可以造成不同的结果；（2）MT 病理类型构成比例及数量的不同也会造成MT 的PI 的不同，本组MT 病例数相对较少、病理类型较复杂，不仅仅包括腺泡细胞癌一种病理类型；（3）本研究部位仅限于腮腺，而后者还包括腮腺之外的其他涎腺。

表1 PA、AL 及MT 在CUES 中的弥散指标Tab.1 Quantitative perfusion characteristics of PA，AL and MT on contrast Enhanced Ultrasonography ±s

表1 PA、AL 及MT 在CUES 中的弥散指标Tab.1 Quantitative perfusion characteristics of PA，AL and MT on contrast Enhanced Ultrasonography ±s

注：PA 为混合瘤；AL 为腺淋巴瘤；MT 为恶性肿瘤；TTP 为达峰时间；PI 为达峰强度；TFP 为峰值半降时间

肿块周边腺体t 值P 值相似特征不同特征PA TTP（s）15.21±6.97 14.85±5.70 0.39 0.70高增强同进、等退PI（dB）7.15±2.70 5.71±2.17 3.46 0.00 TFP（s）35.65±13.13 40.43±16.05-1.33 0.19 AL TTP（s）17.36±6.25 17.73±6.58-0.49 0.63明显高增强同进、慢退PI（dB）9.25±1.94 6.20±2.40 6.90 0.00 TFP（s）48.85±12.53 38.03±10.65 5.50 0.00 MT TTP（s）13.33±4.85 16.11±6.54-2.60 0.02高增强快进、等退PI（dB）7.77±3.31 5.92±1.99 3.11 0.01 TFP（s）33.64±12.79 40.15±13.04-1.72 0.11

图1 肌上皮癌的TIC 曲线图 Fig.1 TIC of Myoepithelial Carcinoma

图2 PA 的TIC 曲线图 Fig.2 TIC of PA

图3 AL 的TIC 曲线图Fig.3 TIC of AL

PA 组的TTP 及TFP 与周边腺体的差异均无统计学意义，表现“同进同退”，而有研究［8］结果认为PA 为“慢进”、“快退”，这是因为向心性增强为PA 特征性的增强模式，ROI 的不同会出现不同的TTP；另外，本研究的达峰方式及消退方式是根据肿块及周边腺体的TIC 曲线定量比较得出的、避免了主观差异性。虽然MANSOUR 等［10］认为延迟增强为MT 的特征，但本研究中MT 肿块与周边腺体TTP 和TFP 的差异无统计学意义，且MT 肿块的TTP 及TFP 均偏向于短于周边腺体，有表现为稍“快进快退”的倾向，主要是MT 受各种血管新生因子的诱导，内部血流丰富［4］、管腔扩张、紊乱、部分动-静脉瘘形成，在周等半定量研究中也认为鳞状细胞癌为“快退”［3］。本AL 组表现为“慢退”，分析原因有：（1）AL 起源于淋巴结内异位的腺上皮细胞，在其被膜内外及淋巴间质内有丰富的血管及毛细血管分布；（2）AL 组的患者年龄较大，血流循环缓慢；（3）AL 肿块最大直径较MT 组及PA 组大（P＜0.05），肿块越大，内部微循环越慢。以“慢退”和“快进”或非“慢退”鉴别诊断AL和MT 的敏感度、特异度及准确度分别为85.19%（23∕27）、62.5%（30∕48）、70.67%（53∕75）和88.23%（15∕17）、77.59%（45∕58）、80.00%（60∕75），敏感度均较高。

综上所述，在CEUS 中，PA，AL 和MT 有各自的表现特点，PA 主要表现为“同进、同退”高增强，AL 表现“同进、慢退”明显高增强，MT 表现为“快进、等退”高增强，这些特征均有助于术前鉴别诊断。但本研究存在一定的局限性。首选，MT 组样本量相比PA 组及AL 组较少，在以后的研究中需增加MT 组的样本数量；其次，每个肿块内部只取了一个ROI，在下一步的研究当中需在肿块的中心及周边均放置数个ROI，以进一步获得微泡的弥散特征，为靶向微泡治疗提供基础。