血小板体积指数、脑灌注压对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后患者迟发性脑缺血的预测价值

刘红钊 张保朝 张小林 秦慧兵 程曼 渠文生

1南阳市中心医院神经内科（河南南阳473000）；2华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科（武汉430030）

迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）后常见的并发症，具有较高的病死率和致残率［1］。临床研究［2-3］发现，早期预测aSAH 后DCI 发生对于早期预防及临床治疗均具有至关重要的意义。血小板相关参数与血栓性疾病的关系已经得到证实［4］。目前，脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）、血小板体积指数（platelet volume index，PVI）与aSAH 后DCI 及其预后的关系研究报道较少。本研究旨在通过探讨PVI、CPP 与aSAH 后DCI 及其预后的关系，为临床早期诊断aSAH 后DCI 提供有效可靠的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年2月至2018年2月于南阳市中心医院神经内科收治的且符合标准的aSAH 患者284 例；其中，aSAH 继发DCI 患者81 例（DCI 组），非DCI 患者203 例（No-DCI 组）。所有aSAH 患者均符合《动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治指南》中有关aSAH 的诊断标准［5］。所有入选对象均经医院伦理委员会批准，且均签订知情同意书。

1.2 资料收集

1.2.1 一般临床资料收集主要有性别、年龄、入院时Hunt-Hess 分级［6］、改良Fisher 分级［7］、动脉瘤位置［8］等。

1.2.2 实验室生化指标检查研究对象在入组后，次日清晨抽取肘静脉血，aSAH 患者于术后次日抽取肘静脉血，采用全自动生化检测仪检测空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、三酰甘油（triglyceride，TG），血小板参数主要包括血小板平均体积（average platelet volume，MPV）、血小板体积分布宽度（platelet volume distribution width，PDW）、血小板计数（platelet count，PLT）等，根据相关参考文献［9］，计算PVI：MPV∕PLT × 100%。根据参考文献［10］，监 测 颅 内 压（intracranial pressure，ICP）、CPP。

1.2.3 随访通过电话及门诊随访等方式对患者病后1年内进行改良格拉斯预后评分（Glasgow prognostic score，GOSE），Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存；Ⅲ级：重度残疾；Ⅳ级：轻度残疾；Ⅴ级：恢复正常生活。其中Ⅳ+Ⅴ级表示预后良好。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0 分析数据，计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；Logistic 多因素回归分析aSAH 后DCI 患者的影响因素，ROC 曲线分析PVI、CPP 值对DCI 患者预后的预测作用，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较No-DCI 组动脉瘤位置、Hunt-Hess 分级、改良Fisher 分级、低白蛋白症、低钠血症、TG、MPV、PLT、PVI、ICP 及CPP，与DCI 组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 aSAH 患者DCI 的影响因素分析以是否出现DCI 为因变量（是为1，否为0），以DCI 组与No DCI 组之间有统计学差异的数据作为自变量行Logistic回归分析，结果显示，Hunt-Hess分级≥Ⅲ级、改良Fisher 分级≥Ⅲ级、低白蛋白症、低钠血症、PVI 为aSAH 患者患者DCI 发生的独立危险因素（P＜0.05）、CPP 为aSAH 患者患者DCI 发生的保护因素，见表2。

表1 No-DCI 组与DCI 组一般临床资料及生化指标的结果比较Tab.1 Comparison of general clinical data and biochemical indicators between No-DCI group and DCI group

表2 aSAH 患者DCI 的Logistic 回归分析Tab.2 DCI in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage analyzed by Logistic regression

2.3 aSAH 后DCI 患者预后分析随访采用GOSE评分，结果显示，No-DCI 组与DCI 组预后良好比率，差异存在统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 aSAH 后DCI 患者预后分析Tab.3 Prognosis analysis of patients with DCI after aneurysmal subarachnoid hemorrhage 例（%）

2.4 PVI 及CPP 对aSAH 患者DCI 及其预后的预测价值以是否出现DCI 为因变量（是为1，否为0）绘制ROC 曲线，结果当Youden 指数最大时，CPP诊断aSAH 患者DCI 的敏感度为75.36%、特异性74.85%及AUC：0.769（95%CI：0.699 ～0.882），临界值为70.00 mmHg；PVI 诊断aSAH 并DCI 的敏感度为79.41%、特异性80.03%及AUC：0.801（95%CI：0.713 ～0.902），诊断的临界值为7.50%，见图1A。以入选患者预后GOSE 分级是否良好为因变量（Ⅳ+Ⅴ级为1，其他为0）绘制ROC 曲线，结果显示，CPP 诊断aSAH 患者DCI 预后的敏感度为70.41%、特异性72.29%及AUC：0.732（95%CI：0.593 ～0.872），PVI 诊断aSAH 患者DCI 预后的敏感度为73.05%、特异性74.11%及AUC：0.753（95%CI：0.630 ～0.875），见图1B。

3 讨论

aSAH年发生率在6 ～35.3∕10 万［11］，其致死率和致残率均很高且整体预后不容乐观。研究［12］发现，影响aSAH 患者预后不良的主要原因主要与脑水肿、DCI、感染、长期卧床引起的深静脉血栓等因素有关。早期预测DCI 对于有效降低aSAH 患者死亡以及改善预后具有重大意义。

研究［13-14］发现，脑血流灌注量变化与脑血管痉挛程度存在一定关系。通过本研究显示，No-DCI患者ICP 与DCI 患者存在一定差异，但多因素Logistic 回归分析却未发现ICP 与aSAH 患者DCI 发生的关系，有研究［15］认为，DCI 患者在一定程度范围内通过代偿性升高血压，可有效维持足够的CPP，以避免进一步导致脑梗死的形成。研究［16］发现，DCI 导致脑组织缺血缺氧，而CPP 在一定的范围内可以保证脑血流量的稳定，从而有效降低脑组织损伤，保护神经功能。但目前对于CPP 阈值的界定尚未统一标准。有报道指出［17］，CPP 在70 mmHg 以上时，重度颅脑损伤患者病死率下降29%，预后良好增加至25%。本研究发现，No-DCI患者CPP 明显高于DCI 患者，采用Logistic 回归分析显示，CPP 为aSAH 患者发生DCI 的保护因素，进一步通过绘制ROC 曲线分析显示，当CPP 在70.00 mmHg 时，对aSAH 患者发生DCI 具有较高的诊断预测价值，笔者认为其可能与CPP 维持在一定范围有助于维持脑血流量的稳定有关。

图1 ROC 曲线对aSAH 患者DCI 及其预后的诊断分析Fig.1 ROC curve for the diagnosis of DCI with aSAH and its prognosis in patients

国内外已证实血小板相关参数与部分血栓性疾病的发生密切相关［18-19］。但血小板亚群的异质性会影响MPV 作用，采用MPV∕PLT 能更好地反映血小板的功能以及对患者预后进行预测［20］。本研究发现，No-DCI 组患者MPV 明显高于MPV、PLT、PVI 与DCI 组比较，差异有统计学意义，进一步采用Logistic 回归分析显示，PVI 为aSAH 患者发生DCI 的独立危险因素，而MPV、PLT 与aSAH 后DCI无显著相关性，提示MPV 与PLT（即PVI）在血栓性疾病中的诊断价值。

本研究未深入研究DCI 患者治疗前后PVI、CPP 参数之间的变化，对于DCI 患者经治疗的预测作用研究相对较少，后续研究需延长随访时间。DCI 患者临床发病率30%左右，本研究入选患者有81 例，后续研究中需加大样本量研究，以进一步确定PVI、CPP 参数对DCI 的预测价值。综上，PVI、CPP 对aSAH 患者DCI 及其预后具有较高的预测价值，有待临床进一步深入研究。