来曲唑与克罗米芬治疗女性不孕多囊卵巢综合征的临床对比研究

赖华英， 邱世香， 郑翠华

(石城县妇幼保健院妇产科， 江西赣州 342700)

在妇科多发内分泌代谢性疾病当中，多囊卵巢综合征的发病较为多见，主要临床特征表现为月经稀发、月经不规律或闭经，高雄激素表现或高雄激素血症而无排卵，是致不孕的主要因素。克罗米芬为临床一线用促排卵药，虽然促排卵效果好，但却会阻碍受精与胚胎着床，即存在“高排低孕”的问题〔1〕。来曲唑是一种芳香酶抑制剂，具有生物半衰期短的优势，通过抑制周围芳香酶，创建一种低雌状态，作用于诱导卵泡发育成熟〔2〕。两种药物的实际应用效果有何差异呢？现展开下文总结。

1 对象与方法

1.1 对象

试验观察对象是确诊的多囊卵巢综合征不孕症患者；试验病例为52例。符合条件：(1)已婚、未采取避孕措施，且维持正常性生活时间超过1年；(2)医学影像学见子宫形态正常，并不存在子宫肌瘤、子宫内膜息肉的问题，未合并卵巢囊肿，输卵管至少一侧顺畅；(3)配偶精液正常、无勃起功能障碍。剔除条件：(1)有卵巢手术史；(2)伴子宫畸形、子宫肌瘤等疾病；(3)其它原因造成的排卵功能。随机分为两组，各组计入患者26例。A组病例年龄21～40(29.8±1.5)岁，不孕时间2～14(7.5±0.6)年；B组病例年龄22～39(29.6±1.4)岁，不孕时间2～12(7.2±0.5)年。两组之间已明确资料可比(P>0.05)。

1.2 方法

两组采取的常规疗法相同：具在高雄激素症状或高雄激素症状者均口服炔雌醇环丙孕酮片，每天1次、每次1片，共21天；胰岛素抵抗或糖耐量异常的选用盐酸二甲双胍片，每天150～200 mg、分2～3次餐中服；肥胖者还需饮食控制、加强运动。用药3～6周后，根据所取静脉血监测相关指标值(促黄体生成素、促卵泡素、睾酮、空腹血糖和空腹胰岛素)，在所有指标恢复正常的前提下，停止炔雌醇环丙孕酮片、二甲双胍的使用。并：(1)A组使用来曲唑片治疗：在月经撤退性出血第5天开始，口服，每天1片，使用5天。(2)B组使用克罗米芬治疗，与A组用药时间相同，口服，每天1次、每次1粒，使用5天。研究周期为1～3个促排卵周期。 在月经第10天时，经阴道B超监测两组患者子宫内膜、卵泡发育状况；在出现：卵泡最大直径平均超过14 mm，黄体生成素监测提示至少有1个卵泡直径超过18 mm时，取5000～10 000 U人绒毛膜促性腺激素行肌肉注射、诱发排卵。48h后经B超监测有无卵泡排出。若有排卵，口服黄体酮胶丸，每天200 mg，持续用药14天。排卵28天后经抽血查HCG、孕酮、阴道超声，发现有妊娠囊、胎心搏动，即为妊娠〔3〕。

1.3 对比指标

对比两组患者人绒毛膜促性腺激素注射当天卵泡发育、子宫内膜〔成熟卵泡数(直径超过18 mm)、成熟卵泡的直径均数、子宫内膜厚度〕情况，性激素水平的变化，以及排卵效果与妊娠情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 对比两组子宫内膜、卵泡发育情况

人绒毛膜促性腺激素注射当天，A组卵泡成熟个数、直径均值皆较B组小，但子宫内膜厚度却较B组大(P<0.05)，见表1。

表1 对比两组子宫内膜、卵泡发育情况

2.2 对比两组患者性激素水平

人绒毛膜促性腺激素注射当天，A组雌二醇水平较B组低，而黄体生成素峰值时间较B组长(P<0.05)，另外在其它激素水平比较上差异并无意义(P>0.05)，见表2。

表2 对比两组患者性激素水平

2.3 对比两组排卵、妊娠情况

促排卵治疗结束后，A组排卵率、未破裂卵泡黄素化综合征及卵巢过度刺激综合征发生率均要较B组低，同时妊娠率高于B组(P<0.05)，见表3。

表3 对比2组排卵、妊娠情况〔n(%)〕

3 讨论

多囊卵巢综合征是以持续无排卵、胰岛素抵抗、高雄激素为表现特征的一种内分泌紊乱症候群，具有较复杂的病因、且存在高度异质性，有多样化的临床表现，同时更是致女性不孕的主要因素〔4〕。克罗米芬在临床治疗不孕症上的应用由来已久，是促排卵经典药物，但长时间的临床应用同时也发现，该药存在抗雌激素的作用，而且会对子宫内膜、宫颈黏液产生一定的不良影响〔5-6〕，具体表现在：虽然促排卵率较高，可以达到80%左右，但最终受孕率却只有30%左右〔7〕；另外也伴有较高的卵巢过度刺激综合征发生率〔8〕。

本文试验结合数据可见，B组使用克罗米芬治疗的患者确实排卵率要高于A组，但是妊娠率却显著低于A组，同时未破裂卵泡黄素化综合征、卵巢过度刺激综合征发生率皆要比A组高。这是因为，克罗米芬的使用会产生对宫颈、子宫内膜上雌激素受体的拮抗作用，使得宫颈黏液变得粘稠，阻碍精子顺利通过，继而降低妊娠率〔9〕。

来曲唑属于第三代芳香化酶抑制剂，近年来也被愈为普遍的用于多囊卵巢综合征致不孕症的治疗当中。对其药物机理进行分析：对芳香化酶活性有积极的抑制作用，能阻滞雌激素的合成、刺激卵泡良好发育〔10-11〕。与克罗米芬相较，其药物作用优势表现在：并不涉及到与雌激素受体的结合，所以子宫内膜、宫颈黏液受影响并不大，为精子穿透、受精卵着床提供有利条件。而且在外周上，来曲唑还可以有效制止雄激素转化为雌激素，保证雄激素在卵巢中的高水平，增强卵泡雌激素受体表达，从而卵泡得以良好发育〔12-13〕。

本次研究观察到，促排卵治疗结束后，A组排卵率、未破裂卵泡黄素化综合征及卵巢过度刺激综合征发生率均要较B组低，同时妊娠率高于B组(P<0.05)；人绒毛膜促性腺激素注射当天，A组雌二醇水平较B组低，而黄体生成素峰值时间较B组长(P<0.05)，另外在其它激素水平比较上差异并无意义(P>0.05)，这也进一步提示，来曲唑是一种有效的促排卵药物，其促排卵功能与克罗米芬相近，更有利于提高妊娠率，降低卵巢过度刺激综合征的发生率。

综合认为，在治疗女性多囊卵巢综合征致不孕症上，来曲唑较克罗米芬更具提高妊娠率、降低未破裂卵泡黄素华综合征和卵巢过度刺激综合征发生率的应用优势。