阿加曲班治疗急性缺血性脑卒中患者的疗效观察

陈月治 林慧玲 马琪林

急性脑梗死是神经内科最常见的一种疾病，系脑血管阻塞导致局部或全面脑组织缺血缺氧，进而导致严重的脑功能缺损，严重危害患者健康和生命，具有高发病率、高致残率、高复发率、高致死率及高花费等特点[l-2]。血管再通是目前急性脑梗死的主要治疗目标，目前临床主要采用阿替普酶静脉溶栓及血管内介入治疗，可有效挽救缺血半暗带，防止再灌注损伤，达到提高患者生活质量及远期预后的效果[3-4]。由于以上两种措施对时间窗要求比较严格，加上患者对疾病缺乏相应的应对知识，导致大部分患者无法第一时间得到有效治疗。但临床上对急性脑梗死给予抗血小板聚集、抗凝、降纤、扩容等治疗也可以给患者带来较好的疗效。阿加曲班是凝血酶的直接抑制剂，是目前临床上最新的一种抗凝治疗措施，具有治疗时间窗宽、抗凝作用强、无需辅助因子等优点[5]。其与凝血酶催化位点可逆性结合，直接抑制凝血酶；同时可以减少缺血半暗带内的次级微血栓，改善微循环。目前对阿加曲班的临床使用尚存争议，有部分研究表明抗凝治疗可能会增加出血风险，特别是早期进展性急性脑梗死患者[6-7]。本文为探讨阿加曲班对急性脑梗死患者临床疗效的观察，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象来源于厦门大学附属第一医院神经内科，共纳入108例于2018年6月—2019年2月就诊的急性缺血性脑卒中患者。入选标准包括：（1）发病48 h内的急性缺血性脑卒中患者，符合急性脑梗死临床症状及影像学诊断标准；（2）年龄18～75岁，性别不限；（3）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分在3～20分之间；（4）首次发病；或未留有肢体瘫痪等后遗症者的既往脑梗死患者，改良Rankin量表（mRS）评分≤1分；（5）可住院治疗并签署患者知情同意书。排除标准：（1）出血性脑卒中；（2）颅内出血者；（3）颅内肿瘤或转移瘤；（4）具有出血倾向者，如血小板减少性紫癜，血友病及其他凝血障碍、消化道出血、近期手术、尿路出血、孕产妇、咯血等；（5）心源性脑栓塞患者；（6）严重肝肾功能异常者；（7）合并其他颅内病变者，如动静脉畸形、动脉瘤、脑炎等；（8）过敏体质者；（9）3个月内正在参加其他临床试验者；（10）有严重意识障碍的脑卒中患者（NIHSS评分＞20分）、精神病、痴呆等不能配合的患者。采用数字随机法将患者分为治疗组与对照组，每组纳入54例，两组的性别、年龄、入院时间等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 药品

阿加曲班注射液由天津药物研究院药业有限责任公司生产（国药准字号：H20050918），规格20 mL：10 mg/支，2支／盒。

1.3 治疗方法

两组患者均按照常规治疗措施，给予降压、降糖、抗血小板、调节血脂等对症支持治疗。用药期间禁用溶栓药物、蛇毒制剂药物等。治疗组在此基础上给予阿加曲班注射液。给予方法如下：第1、2天以500 mL生理盐水+阿加曲班注射液60 mg，24 h持续静脉泵入；其后每天250 mL生理盐水+阿加曲班注射液10 mg，分早晚2次持续静脉滴注，每次3 h，共14 d。观察、统计两组患者治疗7、14 d的NIHSS评分改善情况。同时两组均辅以常规康复训练，如坐位与站位平衡及行走训练、登梯训练、肢体功能位摆放、肌力锻炼、日常生活活动训练、患者肢体各关节主动与被动训练、搭桥练习及髋关节的控制训练，强度按个体化需求。

1.4 观察指标

1.4.1 偏瘫肢体运动障碍评价 采用简式中文版Fugl-Meyer运动功能评定表（FMA）[8-9]。该量表上肢有33项（包括腕与手功能）、下肢17项，每个项目中又有数目不等的小项目，每个小项目的评分标准为0、1、2分3个判定等级，0分表示不能完成；1分表示部分完成；2分表示充分完成。总分100分，其中上肢为0～66分，下肢为0～34分。严重运动障碍（Ⅰ级）运动评分＜50分；明显运动障碍（Ⅱ级）运动评分50～84分；中度运动障碍（Ⅲ级）运动评分85～95分；轻度运动障碍（Ⅳ级）运动评分96～100分。

1.4.2 日常生活能力（ADL） 采用Barthel指数（MBI）评定计分法[10-11]。总分0-100分，得分越高，提示患者日常生活活动能力越好。

1.4.3 不良反应 所有患者记录治疗前后血常规、肝肾功能、心电图检查结果，观察并记录有无脑出血或其他部位的严重出血。

1.5 统计学方法

选择采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前FMA和MBI评分比较

治疗组及对照组上下肢FMA评分、MBI评分差异不显著，无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 治疗后14天FMA和MBI评分

治疗后14天，两组患者的FMA和MBI评分比治疗前评分显著提高。治疗组上下肢FMA和MBI评分分别为（56.84±7.70）分、（28.48±4.28）分及（68.05±10.93）分，对照组分别为（41.92±12.46）分、（21.88±5.81）分及（53.14±13.65）分，治疗组在各项评分上均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组NIHSS评分比较

两组治疗后7、14 d的NIHSS评分与治疗前相比，均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，治疗组NIHSS较对照组降低更明显（P＜0.05），见表4。

表1 两组基线资料比较

表2 两组治疗后7 天MBI 评分和FMA 评分比较 （分）

表2 两组治疗后7 天MBI 评分和FMA 评分比较 （分）

组别 MBI 评分 上肢FMA 评分 下肢FMA 评分治疗组 47.11±10.67 33.28±8.97 17.34±5.12对照组 43.94±11.91 30.42±11.09 16.14±4.86 t 值 1.588 1.604 1.364 P 值 0.115 0.111 0.175

表3 两组治疗后MBI 评分和FMA 评分比较 （，分）

表3 两组治疗后MBI 评分和FMA 评分比较 （，分）

组别 MBI 评分 上肢FMA 评分 下肢FMA 评分治疗组 68.05±10.93 56.84±7.70 28.48±4.28对照组 53.14±13.65 41.92±12.46 21.88±5.81 t 值 6.818 8.152 7.329 P 值 0.012 0.010 0.020

表4 两组治疗前后NIHSS 评分比较（，分）

表4 两组治疗前后NIHSS 评分比较（，分）

注：a、b 与同组治疗前比较P＜0.05

组别 治疗前 治疗后7 d 治疗后14 d治疗组 8.2±1.2 5.6±1.1a 2.5±1.3b对照组 8.1±1.4 6.0±1.3a 4.4±1.6b t 值 0.399 -1.726 -6.777 P 值 0.345 0.044 0.001

2.4 不良反应

所有患者在治疗期间均未发生严重不良反应，包括脑出血及其他部位的严重出血。同时未发现因用药导致的血小板减少、肝肾功能异常、异常心电图等情况。

3 讨论

急性脑梗死目前已经超越冠心病成为危害我国人民健康的严重疾病，其发病率高、致残率高、复发率高等特点导致家庭、社会经济负担明显增加。目前主要的治疗措施包括控制危险因素、溶栓、抗凝、脑保护等。静脉溶栓及血管内介入治疗给急性脑梗死的治疗带来新希望，但受限于溶栓时间窗及适应证，大部分患者无法得到较好的治疗[12]。本研究对阿加曲班治疗急性脑梗死开展病例对照研究，发现其可以改善患者肢体功能，促进神经康复，同时无明显不良反应，为临床治疗急性脑梗死提供了较好参考。

阿加曲班是一种人工合成的小分子药物，能直接抑制凝血酶，改善凝血及止血的过程。且可抑制凝血酶介导的内皮素-1的释放，促进血管内皮恢复，改善微循环，减少缺血半暗带，促进神经功能恢复[13]。基础研究表明，凝血功能异常与脑梗死的病理改变密切相关，血小板聚集可导致脑梗死发作，凝血功能改变对脑梗死起激发作用[14]。阿加曲班能与凝血酶催化位点可逆性结合，达到直接抑制凝血酶的作用，且阿加曲班具有良好的剂量耐受性，在相当宽的剂量范围无出血等不良反应[15]。

综上，阿加曲班注射液对患者神经功能的改善作用显著，同时，阿加曲班半衰期短，代谢快，易于控制药物的抗凝水平，安全性高，不良反应小，有较好的临床疗效，可以改善急性缺血性脑卒中患者的预后及生活质量，降低致残率，减轻患者家庭及社会负担。