富血小板纤维蛋白治疗小面积深度烧伤的临床应用

刘中波，卓然，刘刚，龚慧，王杨

深度烧伤是最痛苦的身体创伤之一，由于皮肤全层毁损，愈合时间往往较长，甚至难以自行愈合。创面愈合的质量直接决定了未来的生活质量。以往的治疗以清创后换药为主，待肉芽组织生长良好后再植皮封闭创面。小面积深度烧伤患者由于皮肤毁损面积小，早期临床表现不重，不能引起足够的重视，部分患者不愿意接受二次创伤的植皮手术方案。此外，对于年龄较小的患者和基础状态较差的老年患者手术风险均较大，也需尽力避免手术。因此，需要寻求更有效的治疗手段来缩短治疗时间、减少手术次数。富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin, PRF)是第二代血小板制品，不仅含有大量生长因子可以促进创面愈合，其独有的三分子立体网状结构还能为肉芽组织的快速生长提供框架[1]。PRF用于治疗慢性创面已有报道[2-3]，且治疗效果良好，但是其在深度烧伤中的应用鲜有报道。为进一步探究PRF对于小面积深度烧伤的治疗效果，本研究对小面积深度烧伤创面患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年8月—2018年10月解放军北部战区总医院和平分院烧伤整形科收治的60例小面积深度烧伤患者作为研究对象，其中男43例，女17例，年龄10个月～80岁；烧伤原因：酸烧伤17例，电击伤15例，低热烧伤9例，热压伤7例，微波烧伤6例，艾灸烧伤6例；烧伤部位：手部32例，足部14例，下肢9例，上肢5例；细菌培养阳性17例，其中金黄色葡萄球菌11例，大肠埃希菌4例，粪肠球菌2例。纳入标准：(1)符合中华烧伤学会制定的烧伤深度三度四分法诊断标准的Ⅲ度烧伤；(2)烧伤总面积在3～30 cm2之间。排除标准：(1)患有严重心脑血管疾病者；(2)患有周围血管疾病者；(3)正在应用细胞抑制剂、免疫抑制剂者。入院后记录患者一般资料、烧伤面积，按照治疗方案的不同分为PRF组和常规换药组，其中PRF组33例，常规换药组28例。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均自愿参与研究并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者入院后常规给予抗感染、调整营养等治疗。消毒后根据创面情况，使用手术刀或超声清创机(型号：MUI-T8，重庆腾跃公司生产)尽量去除坏死组织，保留间生态组织。使用过氧化氢溶液、碘伏溶液及生理盐水反复冲洗创面，结扎或电凝彻底止血。

PRF组患者在清创时根据创面的大小使用5 ml无抗凝剂的真空玻璃采血管采集足量的静脉血，整体抽血时间不超过5 min。将采集的静脉血立即放入离心机中以 3 000 r/min的速度离心10～12 min[4]。离心后血液分为3层，PRF位于底层深红的红细胞碎片和顶层淡黄色的贫血小板血浆澄清液之间，呈淡黄色凝胶柱状。用无菌注射器针头取出采血管内凝胶条，修剪并保留PRF尾部少许与红细胞相间的部分，即制备完成。若烧伤处难以放置柱状PRF，可将其用无菌纱布挤压成膜片状。若患者年幼或基础状态较差，可采集交叉配血相符合的健康直系亲属静脉血进行离心。PRF放置后使用无菌纱布适度压力包扎，若创面无明显渗出则不必换药，术后5～7 d打开敷料，之后每2 d换药1次。

表1 2组患者一般资料比较

换药组用同种方式清创，清创后用凡士林纱布覆盖，无菌纱布适度压力包扎。术后无明显渗出则每2 d换药1次，直至创面愈合。

1.3 观察指标 记录2组患者创面愈合时间、换药次数及创面疼痛消失时间。创面愈合后随访3～12个月，观察瘢痕增生情况。

2 结 果

2.1 2组患者临床资料比较 2组患者性别、年龄、烧伤面积、细菌培养阳性例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 2组患者创面愈合情况比较 与常规换药组相比，PRF组创面愈合时间明显缩短，换药次数显著减少(P<0.01)。创面愈合后随访示PRF组患者瘢痕增生情况明显优于换药组(P<0.01)，见表2。

表2 2组患者创面愈合情况比较

2.3 典型病例 女，10个月2天，玩耍时将右手食指插入电插盘孔中致右手食指电烧伤。右手食指中远节桡侧可见2 cm×1.5 cm电烧伤创面，呈黄色焦痂，伴有部分甲床毁损。入院后于全麻下去除焦痂及坏死组织，深达骨膜层，尽量保留间生态腱膜，彻底止血。因患儿年幼无法从周围静脉迅速抽取足够的静脉血制备PRF，故决定抽取血型一致的患儿母亲静脉血。于患儿母亲肘正中静脉处抽取10 ml静脉血，离心制备PRF凝胶。因柱状PRF不易在该创面处放置，故使用纱布挤压成膜片状应用。

术后10 d见PRF与创基融合，肉芽组织生长覆盖显露的骨质。术后17 d，右手食指创面愈合。术后随访6个月，右手指创面无瘢痕增生或挛缩现象发生，图1见封3。

3 讨 论

PRF是一种富含细胞因子和生长因子的自体来源的血小板浓缩物，多项研究表明PRF能够促进许多病理性伤口愈合[5-7]。其促进创面愈合主要通过3个方面实现，分别为细胞因子的调节作用、纤维蛋白的支架作用及白细胞的免疫调节作用[8]。首先，PRF含有多种生长因子。这些生长因子能够调节蛋白质表达及成纤维细胞增殖，促进创伤愈合、组织修复。其次， PRF凝胶组织具有疏松、孔隙大、弹性好的特性，其结构与人类天然的组织结构非常相似。这一特性有利于组织在修复过程中发挥细胞支架作用[1, 9], 有利于营养物质和氧气弥散至细胞周围, 有利于诱导细胞移动和增殖。尽管纤维蛋白支架最终会完全降解，但在创面早期应用PRF将有益于创面愈合，这是因为由PRF触发的创面愈合信号传导途径是持续的，创面微环境得到改善[10]。最后，PRF中滞纳了大量白细胞，其在离心过程中被激活，在PRF降解过程中可不断释放免疫调节相关的细胞因子，发挥抗感染的作用[11]。

本研究显示，与常规换药组相比，PRF组清创后换药次数明显减少，创面愈合时间、换药时疼痛耐受度及皮肤远期愈合质量均有显著的改善。表明使用PRF治疗小面积深度烧伤具有显著的效果，其临床应用价值较强。深度烧伤创面清创后常伴有深部组织的外露，应用PRF覆盖创面后，其优越的组织相容性可以起到保护深部组织的作用[8]。此外，在换药过程中能避免对外露组织的直接刺激，极大地减轻了换药时的痛苦，提高了患者的依从性。小面积烧伤多发生于手部近关节处，烧伤创面愈合时间越长，后期出现瘢痕增生的几率就越大[12-13]，故应用PRF治疗是改善患者预后的良好选择。

抽取自体血液制备的PRF在使用时安全性高，无伦理上的争议。PRF的制备要求快速采集静脉血后即刻离心，如果操作过程出现延迟，则可能在离心前已经发生凝血反应。此时，纤维蛋白会以分散的形式聚集，无法形成临床上需要的结构。这一要求限制了其在较大创面上的应用。针对这一限制国内外学者进行了一些尝试，如使用酸性柠檬酸葡萄糖短期储备全血[14]，冻存制备好的PRF解冻后再次应用[15]，均取得了一定的成效。另外，制备PRF的采血管需为玻璃管，玻璃管中硅元素能够激活血小板，使其中的α颗粒部分断裂，释放多种生长因子[16]。

综上所述，PRF用于治疗小面积深度烧伤具有独特的优势，可明显缩短深度创面的愈合时间，减少换药次数，降低皮肤烧伤愈合后瘢痕增生的发生率。

利益冲突：无