Trevo支架取栓对缺血性脑卒中患者血清Vaspin、NSE、血液流变学及认知功能的影响

左书浩，宋春旺，朱习会，赵建飞，田军

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是中老年人群常见的一种危急重症，具有高发病率、高致残率及高致死率等临床特点，严重威胁中老年人群的身体健康及生命安全[1-2]。研究表明，AIS的病因多与动脉粥样硬化、血栓形成、血管狭窄或闭塞等多种原因有关，其治疗关键是及时开通闭塞血管，恢复血液供应以挽救缺血半暗带区域的细胞和组织[3-5]。目前，发病时间窗内超早期溶栓治疗为治疗AIS主要有效手段之一，但由于多数患者就诊时已错过最佳溶栓治疗时间，从而造成预后不良。我国急性脑卒中治疗指南指出，在时间窗内采用机械取栓装置可取得良好的治疗效果[6]。为进一步观察机械取栓的疗效，现观察Trevo支架取栓对AIS患者的疗效及血清Vaspin、NSE、血液流变学、认知功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年9月—2018年8月河北医科大学附属人民医院(石家庄市第一医院)神经外科收治急性缺血性脑卒中患者116例，采用随机数字表法分为2组，每组58例。对照组男32例，女26例，年龄52～77(64.45±4.56)岁；发病至入院时间1～6(5.34±1.27)h；美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)评分11～32(13.13±2.11)分；闭塞部位：颅内大血管37例，基底动脉21例；基础性疾病：高血压31例，糖尿病19例，高脂血症8例。观察组男30例，女28例，年龄51～77(64.22±4.38)岁；发病至入院时间1～7(5.21±1.32)h；NIHSS评分11～33(13.21±2.23)分；闭塞部位：颅内大血管35例，基底动脉23例；基础性疾病：高血压30例，糖尿病21例，高脂血症7例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 本研究经医院伦理委员会批准，家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：经头颅影像学及造影术检查证实符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014”[6]中急性缺血性脑卒中相关诊断标准，并经数字减影血管造影明确责任血管，患者伴有面部麻木、口角歪斜、肢体麻木、语言障碍、意识障碍、眩晕、抽搐等明显的脑梗死体征和症状，NIHSS评分10～34分，前循环卒中时间<8 h、后循环<12 h，磁共振扩散加权成像证实大脑动脉供血区域脑梗死，无出血趋向，患者均首次发病，具有完整临床病历资料。(2)排除标准：前循环及后循环闭塞患者Alberta 卒中项目早期CT 评分<6分，有出血趋向，脑梗死后出现癫痫者，合并其他严重疾病，自身免疫性疾病，严重肝肾等器质性功能障碍，近期(2个月内)有外伤或手术史，经药物控制后舒张压≥110 mmHg或收缩压≥180 mmHg。

1.3 治疗方法 治疗前2组患者均经影像学检查，全面了解颅内血管闭塞情况后，并参照“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014”[6]对所有患者开展基础性治疗。对照组：采用人组织型纤溶酶原激活剂(Boehringer-Ingelheim)起始剂量以10%静脉推注1 min，余量溶于适量0.9%NaCl溶液中，40～60 min内完成静脉滴注，总剂量为20 mg。溶栓治疗24 h后，视头颅CT复查结果进行抗血小板治疗。观察组：Trevo支架取栓治疗，采用全身麻醉。术前经数字减影血管造影检查明确责任血管位置，于患侧颈动脉或椎动脉处常规放置6 F/8 F导引导管，并进行全身肝素化处理(将1 000 U肝素加入500 ml 0.9%NaCl等渗溶液中，加压至300 mmHg后，经导引导管高压灌注，滴注液浓度2 U/ml，速度4 ml/min)，0.36 mm微导丝引导下放置支架导管于血栓远端，确保导管通畅后置入Trevo支架(4 mm×20 mm，美国Styker公司生产)于血栓处，观察支架展开位置及形态，并经导引导管造影，判断血管再通情况，待支架展开3～5 min后，前移支架导管至支架尾端，停止肝素液滴注，将支架导管连同支架一并撤出。取栓后复查造影，采用改良脑梗死溶栓试验(mTICI)判断血流再灌注情况，当 mTICI 分级≥Ⅱb 级时，确认再通成功;观察30 min，确定前向血流良好即可结束手术。治疗后皮下注射低分子肝素抗凝，口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，控制收缩压100～140 mmHg，并进行补液、给予营养支持。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 血清Vaspin及NSE检测：于治疗前及治疗后24 h、72 h后取患者肘静脉血3 ml，静置2 h，离心取上层清液，采用酶联免疫吸附法检测丝氨酸蛋白酶抑制剂(visceral adiposetissue-derived serineprotease inhibitor,Vaspin)、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)，试剂盒由北京百奥莱博科技公司提供，操作步骤严格按照说明书进行。

1.4.2 血液流变学指标检测： 于治疗前、治疗后72 h取患者外周空腹肘静脉血3 ml抗凝，采用LBY-N6 Compact全自动血液流变仪(日本ITO公司)在2 h内检测血浆黏度、全血黏度切变率、血细胞比容、纤维蛋白原。

1.4.3 认知功能及神经功能评价：采用蒙特利尔认知评估量表[7](Montreal cognitive assessment, MoCA)对患者治疗前及治疗后24 h、72 h认知功能进行评价，总分为30分，评分越高表示患者认知能力越好；采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scale,NIHSS)[8]对患者治疗前及治疗后24 h、72 h神经功能缺损程度进行评分，NIHSS分值范围为0～42分，评分越低则患者神经功能缺损程度越轻。

1.4.4 临床预后mRS分级评价：随访6个月，采用改良Rankin 量表(modified Rankin scales，mRS)[9]进行预后评价,分为0～5级。0级，症状完全消失，可独立完成日常工作及生活；1级，症状基本消失，能完成基本生活和工作；2级， 有轻度残疾，可完成日常生活及部分日常工作；3级， 中度残疾，能独立行走，但不能独立完成日常生活，需家属协助；4级，中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要家属照料；5级，重度残疾，卧床、大小便失禁。其中0～2级表示预后良好，3～5级表示预后不良。

1.4.5 记录不良反应：记录治疗期间2组患者颅内出血、肺部感染及呼吸衰竭等不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 2组血清Vaspin、NSE变化比较 与治疗前比较，治疗后24 h、72 h，2组血清Vaspin水平均升高(P<0.01)，且观察组均高于对照组(P<0.05);治疗后24 h，2组血清NSE水平均升高(P<0.01)，治疗后72 h，2组血清NSE水平均降低(P<0.01)；观察组治疗后24 h、72 h血清NSE水平均低于对照组(P<0.01)，见表1。

2.2 2组血液流变学指标比较 治疗后，2组血浆黏度、全血黏度切变率、纤维蛋白原均明显降低(P<0.01)，且观察组均低于对照组(P<0.01)，而血细胞比容均无明显变化(P>0.05)，见表2。

2.3 2组MoCA、NIHSS评分比较 与治疗前比较，术后24 h、72 h，2组MoCA评分均明显升高,NIHSS评分均明显降低(P<0.01)；且观察组MoCA评分高于对照组,NIHSS评分低于对照组(P<0.01)，见表3。

表1 2组患者治疗前后血清Vaspin、NSE比较

表2 2组患者治疗前后血液流变学指标比较

表3 2组患者治疗前后MoCA、NIHSS评分比较分)

2.4 2组临床预后mRS分级比较 随访6个月，无病例脱落。观察组预后良好率89.66%(52/58)高于对照组70.69%(41/58)(χ2=6.562,P=0.01)。见表4。

表4 2组临床预后mRS分级情况比较 [例(%)]

2.5 2组不良反应比较 治疗期间2组患者颅内出血、肺部感染及呼吸衰竭等临床不良反应发生情况比较差异无统计学意义(χ2=0.372，P=0.542)，见表5。

表5 2组临床不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

近年来，随着临床上对AIS的不断深入研究，临床普遍观点认为，及时改善大脑缺血区域血液灌注对提高AIS患者预后，降低致残率及致死率至关重要[10]。临床研究表明，对于发病 6 h内的AIS患者而言，应用人组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓是其标准的治疗方案，但由于溶栓时间窗的限制，使得该方法进行溶栓治疗效果欠佳。近年来，临床以Solitaire、Trevo 为代表的支架取栓装置在临床治疗AIS方面取得了良好的临床疗效，患者血管再通率高，预后良好且并发症少[11-13]。Trevo是一种自膨式闭环可回收支架，于2012年被美国FDA批准应用于临床对AIS的治疗。Kabbasch等[14]研究显示，Trevo对于AIS患者取栓成功率高，预后良好率达到85%。本研究结果显示，观察组预后良好率89.66%明显高于对照组70.69%。结果与Kabbasch等[14]报道一致。结果提示，Trevo支架取栓治疗效果良好，可提高AIS患者临床预后。

Vaspin是由415个氨基酸残基构成的一种分泌蛋白，其二级结构由1个反应中心环、3个β-折叠和9个α-螺旋组成，与典型的丝氨酸蛋白酶抑制剂类似[15]。近年来的研究发现，Vaspin可通过抑制炎性因子、诱导内皮细胞凋亡、改善糖脂代谢及胰岛素抵抗等多种机制来发挥其抗动脉粥样硬化的作用[16]。冯念等[17]研究显示，与正常组相比，脑梗死组血清Vaspin水平明显降低。由于AIS的病理基础是动脉粥样硬化，而Vaspin与动脉粥样硬化有关，因此，有学者推测Vaspin与AIS发生、发展具有密切的相关性[18]。本研究结果显示，观察组治疗后24 h、72 h，Vaspin水平明显高于对照组，提示经Trevo支架治疗后，可提高AIS患者血清Vaspin水平，进而改善患者病情。

NSE是存在于神经元胞质中的一种特异性同工酶，可通过了解脑细胞能量代谢及信号传导促进神经元分化及胶质增生，而当神经元或胶质细胞受到损害时，NSE便随脑脊液进入血液，进而造成血液中NSE浓度升高[19-20]。本研究中，2组治疗后24 h血清NSE水平均升高，治疗后72 h均降低且均低于术前；但观察组治疗后24 h、72 h血清NSE水平均低于对照组，同时，本研究中观察组治疗后24 h、72 h NIHSS评分均明显低于对照组。结果提示，Trevo支架治疗可降低AIS患者血清NSE，起到间接修复神经功能的作用。MoCA评分量表是临床中重要的认知功能测评工具，本研究对患者进行MoCA评分测评，结果显示观察组治疗后24 h、72 h MoCA评分均高于对照组，表明Trevo支架治疗对提高AIS患者认知功能具有重要作用。临床研究表明，血液流变学改变是导致AIS的病理机制之一，高血浆黏度、纤维蛋白原是造成AIS的重要原因[21-22]。本研究结果显示，观察组患者治疗后血浆黏度、全血黏度切变率、纤维蛋白原均低于对照组。结果提示，Trevo支架治疗可改善患者血液流变学，从而有利于促进脑组织及细胞的供血情况，改善预后。

综上所述，Trevo支架取栓可提高缺血性脑卒中患者血清Vaspin水平，降低NSE水平，改善神经缺损程度、血液流变学及认知功能，临床疗效满意，不良反应少，具有重要的临床应用价值。

利益冲突：无