维生素D对超高龄原发性高血压合并维生素D缺乏患者血清不对称二甲基精氨酸及内皮功能的影响

邵伟华，苑晓烨，王素星，李芳，吕彩霞，李绍冰

我国已进入老龄化社会，80岁以上老年人群原发性高血压的患病率显著增加[1]。研究表明，内皮功能障碍参与了高血压患者的血管老化、动脉粥样硬化、大血管及微血管损伤等病理生理过程，在高血压导致的心脑肾等靶器官损害中起重要作用[2]。高龄高血压患者由于血管重构、管壁僵硬度增高、管壁炎性反应及钙化加重，较其他年龄组人群更易出现内皮功能障碍[3]。维生素D缺乏是全球性健康问题[4]，在高龄老年人群中发病率高[5]，越来越多的研究表明，维生素D缺乏不仅与骨质疏松有关，还与糖尿病、肺炎、肾脏病等疾病有关[6-7]。流行病学调查显示，维生素D缺乏与高血压的发病相关，但补充维生素D对血压的影响临床研究结果不一[8]，现观察高龄原发性高血压合并维生素D缺乏患者补充维生素D对血压及血管内皮功能的影响，以期为高血压病内皮功能障碍的防治提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年10月—2017年9月河北省人民医院老年病科符合纳入标准的高龄(≥80岁)原发性高血压合并维生素D缺乏患者82例的临床资料，按随机数字表法分为对照组41例，男29例，女12例， 年龄82～85岁；观察组41例，男28例，女13例， 年龄81～85岁。本研究经医院伦理委员会通过，患者/家属均知情同意并签署同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：纳入患者均符合“2010 年中国高血压防治指南”对高血压的诊断标准及血清25(OH)D3≤30 μg/L的维生素D缺乏标准[9]。(2)排除标准：近3个月内服用含维生素D药物者，继发性高血压，合并糖尿病、自身免疫性疾病、心肌炎、心内膜炎、风湿性心脏病、脑卒中、肿瘤、肝硬化、急慢性感染、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退。

1.3 治疗方法 2组在原有降压治疗方案不变的情况下，对照组给予安慰剂，观察组给予骨化三醇(0.25 μg，2次/d)，2组均连续服用 12周。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 动态血压检测：所有研究对象于就诊当日采用日本TM-2430型动态(当日8∶00至次日8∶00)血压监护仪监测，白天(7∶00 ～22∶00)每30 min测量一次，夜晚(22∶01 ～6∶59)每 60 min测量一次。24 h有效监测血压次数不应少于 90%，监测指标包括24小时平均收缩压(24 hSBP)，24小时平均舒张压(24 hDBP)。

1.4.2 血钙、 血清25(OH)D3水平检测：患者就诊次日晨空腹抽取肘静脉血 3 ml，采用罗氏全自动电化学发光免疫分析系统Cobas e601(瑞士)测定血钙、血清25(OH)D3。

1.4.3 血清NO、内皮素-1(ET-1)、不对称二甲基精氨酸(ADMA)检测：患者就诊次日晨空腹抽取肘静脉血 10 ml，离心取血清，-20°冰箱保存。用ELISA法测定NO、放射免疫法测定ET-1，试剂盒均购自上海研盟生物科技有限公司，操作步骤按试剂盒说明进行；ADMA采用高压液相荧光检测法，以美国Warters公司提供的ADMA标准品作对照。

1.4.4 肱动脉内皮依赖性舒张功能 (FMD)检测： FMD运用美国GE VIVID-7型超声诊断仪测定，探头频率10 MHz。 在心室舒张末期(即同步心电图 R波顶点时)检测肱动脉内径血管前后内膜间的宽度，分别测量3个心动周期，每次测量取同一部位，取其平均值作为基础值记为D0。然后将血压计袖带敷于患者右前臂肘关节下约3～4 cm，充气至250 mmHg 后维持4 min 放气，1 min时测定肱动脉内径记为D1。FMD=(D1-D0)/D0×100%[10]。

1.4.5 记录不良反应：于治疗第4周、第8周进行电话随访，了解服药情况及是否出现不良反应。

2 结 果

2.1 2组一般资料比较 2组患者性别、年龄、病程、高血压分级、并发症、体质量指数(BMI)、血清胱抑素C(CysC)、血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)方面进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 2组血压水平比较 与治疗前比较，治疗12周后观察组诊室SBP及24 h SBP均降低，且低于对照组(P<0.05)，诊室DBP及24 h DBP无明显变化(P>0.05)；对照组治疗前及治疗12周后诊室SBP、DBP及24 h SBP、24 h DBP均无明显变化(P>0.05)，见表2。

2.3 2组血钙、 血清25(OH)D3水平比较 与治疗前比较，治疗12周后观察组血钙及血清25(OH)D3增高，且高于同期对照组(P<0.01)；对照组二者均无明显变化(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者治疗前后血钙、血清25(OH)D3水平比较

2.4 2组血清NO、ET-1、 ADMA及FMD比较 与治疗前比较，治疗12周后观察组血清NO、FMD升高，ET-1、ADMA降低，治疗12周后观察组改善程度优于对照组(P均<0.01)；对照组血清NO、ET-1、ADMA、 FMD无明显变化(P>0.05)，见表4。

2.5 相关性分析 以血清25(OH)D3为自变量，NO、ET-1及FMD为因变量进行Pearson相关性分析，血清25(OH)D3与NO、FMD呈正相关(r=0.415、0.597，P均<0.05)，与ET-1、ADMA呈负相关(r=-0.447、-0.426，P均<0.05)。

3 讨 论

随着生活及医疗水平的提高，我国高龄老年人日益增多，高血压是高龄老年人的常见病、多发病。长期高血压将导致多靶器官受损，严重影响高龄老年人的生活质量，是心血管领域研究的热点。高龄老年人由于行动不便、外出接受阳光照射时间短、体内维生素D合成及转化能力下降，极易出现维生素D缺乏与不足，故高龄高血压合并维生素D缺乏者人数众多。内皮功能障碍与高血压心、脑、肾、血管等靶器官损害相关，高血压亦可加重血管的内皮功能障碍[2]，二者相互影响，形成恶性循环。随着对内皮功能障碍机制的认识及检测技术的进步，对于内皮功能障碍的治疗，正成为高血压治疗领域的新思路。虽然越来越多的证据支持维生素D缺乏与内皮功能障碍有关[11-12]，但内在具体机制尚未完全阐明。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者治疗前后血压水平比较

表4 2组患者治疗前后血清NO、ET-1、 ADMA及FMD水平比较

本研究显示高龄原发性高血压患者补充维生素D 12周后诊室SBP、24 hSBP较治疗前下降(P<0.05)，可见补充维生素D在一定程度上可降低血压，与国内外部分研究结果相符[13-14]。本研究中诊室DBP、24 hDBP在补充维生素D后无明显变化(P>0.05)，对于以收缩压升高为主的高龄高血压患者较为适合，但该结果亦不排除与样本量少产生偏移有关。

已有研究证实， 在高血压的发生发展过程中舒血管物质与缩血管物质之间的平衡起了非常重要的作用。NO可使血管平滑肌细胞内钙离子浓度下降，导致血管舒张，降低外周血管阻力。并且，NO可抑制血管平滑肌细胞增生、 防止内皮损伤及动脉硬化形成。ET-1是目前已知最强烈的缩血管物质， 其可作用于平滑肌细胞的 ET 受体 ，促进钙离子释放， 增强细胞外的钙离子内流，使血管强烈收缩，从而导致外周血管阻力升高。高血压患者由于产生的 NO显著降低，而ET-1水平显著增加，从而加大了血管阻力。本研究结果显示，高龄高血压患者补充维生素D后，血清NO水平较治疗前升高(P<0.05)，ET-1水平较治疗前降低(P<0.05)。其可能的机制是内源性一氧化氮合酶(nitric-oxide synthase，NOS)是NO生成和生物利用的关键酶，维生素D可增加内源性NOS的活性和表达，并降低ET-1水平[15-16]。可见维生素D缺乏的高龄高血压患者经补充维生素D后，提升NO，降低ET-1表达，从而改善内皮功能。

ADMA是由L-精氨酸残基经蛋白精氨酸甲基转移酶的作用生成，是内源性NOS抑制剂，抑制NO的生成，并且ADMA通过促进内皮细胞生成ROS，均影响内皮功能[17]。高分辨率超声检测FMD能无创、准确、直接地反映血管内皮损伤情况，从而评估并早期预测心血管疾病发生风险[18]，本结果显示，高血压患者补充维生素D后，血清ADMA较治疗前明显下降(P<0.05)，FMD较治疗前明显升高(P<0.05)，可见补充维生素D可改善高血压患者的内皮功能，改善血管弹性，从而对降低血压产生一定作用。

本结果显示，血清25(OH)D3与NO、FMD呈正相关(P<0.05)，与ET-1、ADMA呈负相关(P<0.05)，提示体内维生素D水平可能与高血压患者的血管内皮功能有关，但相关系数不大，考虑可能与样本量少有关，需增大样本量进一步明确相关关系。

综上所述，高龄原发性高血压患者内皮功能可能与体内维生素D水平高低有关；补充维生素D后，对血管内皮具有一定的保护作用，在一定程度上可辅助降低收缩压。本研究的局限性在于样本例数偏少，结果可能存在偏倚，仍需大样本的研究进一步证实。

利益冲突：无