不同穿刺法在血液透析动静脉内瘘患者中的应用效果对比

胡平平

(九江市中医院血透室， 江西九江 332000)

动静脉内瘘手术(arteriovenous fistula，AVF)是目前维持血液透析血管通路较为理想的方法，该方法具有安全、血流量充分、感染机率较少等优点，一般內瘘使用可维持4～5年，但是建立瘘管后常会产生相应并发症，缩短瘘管使用寿命，预后较差〔1-2〕。为减少相应并发症，临床上多对AVF患者进行相应管理来改善血液透析质量，减低血管瘤、狭窄等情况发生，延长瘘管使用时长〔3-4〕。而内瘘的穿刺方法对瘘管使用寿命、内瘘血管损伤等均具有一定的影响，其中绳梯法、区域法、扣眼法是目前较为常用的穿刺方法，而扣眼法是目前防止内瘘闭塞及血管瘤形成的最佳方法，且扣眼法可分为钝针及锐针扣眼穿刺法，两者在临床运用上具有不同效果〔5-6〕。基于此，本研究旨在比较不同穿刺法在血液透析AVF患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年6月我院血液透析中心收治的80例血液透析AVF患者的临床资料，将40例采用钝针扣眼穿刺法的患者归为A组，将40例采用锐针扣眼穿刺法的患者归为B组。患者均符合《肾脏病学》〔7〕相关诊断标准；均首次行AVF且血管长度>10 cm；入组前行血液透析治疗时间>6个月，3次/周。4 h/次；患者意识清晰，可正常交流；临床资料完整。已排除伴有严重并发症、出血倾向、血管条件及自身条件较差、已肾移植、急症血液透析、已经形成动脉瘤患者。A组男23例，女17例；年龄49～65岁，平均年龄(55.36±2.63)岁；病程3～9年，平均病程(5.98±1.05)年；原发病：糖尿病肾病15例、高血压肾病14例、慢性肾小球肾炎8例、其他3例。B组男25例，女15例；年龄48-68岁，平均年龄(55.41±2.65)岁；病程4～11年，平均病程(6.02±1.03)年；原发病：糖尿病肾病13例、高血压肾病16例、慢性肾小球肾炎7例、其他4例。两组一般资料对比，差异不显著(P>0.05)，研究有可对比性。

1.2 方法

1.2.1 A组 采用钝针扣眼穿刺：由2名经验丰富的护士进行操作，穿刺前需合理评估患者的血管情况，根据评估结果选择合适的穿刺部位与方向，需遵循每次都以相同穿刺点、相同角度、相同深度的原则(是隧道形成的关键)。先使用JMS锐针穿刺(2～3周，6～9次)形成隧道(糖尿病患者一般需12次，1个月左右)；隧道形成后改用钝针(JMS 16G)进行穿刺，在钝针穿刺前需用5%碘伏湿敷穿刺点10 min，待咖变软后去除；手持针边捻边进针，从穿刺点往里轻轻推送，速度要缓慢，若遇到阻力可同时慢慢捻转针头再顺着皮下固定隧道滑入血管；穿刺完成后使用创可贴覆盖针眼，胶条固定内瘘针。在透析结束后拔针，对穿刺点进行压迫止血，当隧道成熟后可由其他护士进行穿刺。

1.2.2 B组 采用锐针扣眼穿刺法：由相同的2名经验丰富的责任护士进行操作，使用锐针(JMS 16G)进行穿刺，穿刺方法与钝针扣眼穿刺方法相同，穿刺时需沿着原有隧道穿刺点缓慢进针，穿刺成功后处理与A组相同。两组需均连续观察8周。两组患者均透析3次/周，每次穿刺2个针眼，8周每例患者共48个针眼，每组共穿刺1920次。

1.3 评价指标

(1)穿刺疼痛程度：穿刺时疼痛程度采用数字评估工具(NRS)〔8〕评估，分值0～10分，0分为无痛；1～3分为轻度；4～6分为中度；7～10分为重度。(2)穿刺成功率：记录8周内患者穿刺成功率，一次成功是一次穿刺、固定成功直至透析结束，二次成功是指一次穿刺未成功，第二次成功并至透析结束。(3)治疗相关指标：比较两组治疗中静脉压、血流量、按压止血时间。(4)穿刺点并发症：记录穿刺时穿刺点渗血、感染情况。(5)AVF相关并发症：记录AVF并发症发生情况，如血管、血管瘤等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 穿刺疼痛程度

A组穿刺时疼痛程度轻于B组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者穿刺疼痛程度对比〔n(%)〕

2.2 穿刺成功率

两组穿刺一次成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 两组患者穿刺成功率对比〔n(%)〕

2.3 治疗相关指标

A组按压止血时间少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗前静脉压、治疗3h静脉压、血流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 两组患者治疗中相关指标对比

2.4 穿刺点并发症

A组穿刺点并发症发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组患者穿刺点并发症情况对比〔n(%)〕

2.5 AVF相关并发症

A组AVF相关并发症发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 两组患者AVF相关并发症情况对比〔n(%),n=40〕

3 讨论

AVF术是进行持续性血液透析患者最理想、最为常见的透析血管通路，建立瘘管后，可有效延长血液透析患者的生存期限，但长期反复性穿刺不仅会影响AVF的使用时间，且可产生相关并发症，进而影响瘘管使用寿命，降低患者的生存质量〔9-10〕。张静〔11〕研究发现瘘道形成过程中患者会出现疼痛症状，且疾病本身加上心理因素可影响患者瘘道形成时间，由此可见，在AVF术时采取有效的手段进行干预可加速瘘道形成，且进一步缓解患者疼痛、负面情绪等。此外，长期血透患者多伴有糖尿病、高血压等症状，加之患者自身血管条件较差，因而在穿刺时易引起相关并发症，需采取措施来减少穿刺次数，降低并发症的发生〔12〕。目前，扣眼穿刺法是目前临床上较为常见的穿刺方法，即每次进针采用同样的穿刺点、同样穿刺角度、同样深度，并重复穿刺2个月作用，形成一皮下隧道，便于以后透析。与绳梯法相比，扣眼穿刺法可有效减少患者的止血时间、动脉瘤形成率，且该方法对血管长度要求较低，任何术式的静脉瘘都可选用，可有效提高穿刺升功率〔13-14〕。

目前，行AVF术穿刺时多采用16G穿刺针，一般先进行锐针扣眼穿刺，但是锐针较粗，且质地坚硬，针头较为锋利等原因可导致隧道血管壁割伤，且频繁使用锐针可增加感染机会，导致穿刺时止血较困难，增加并发症的发生率。因此，在临床实际进行AVF术时一般先采用锐针形成隧道，在隧道形成后改用钝针，以此来保护内瘘隧道〔15〕。进行钝针扣眼穿刺主要有如下优点：①钝针的结构特点是椭圆形的针尖，具有切割峰面，因而在进针过程中不会割伤隧道，可保护血管，从而使扣眼穿刺可长期顺利进行〔16〕。②由于针尖为圆弧形，进行穿刺时可使局部组织损伤降低到最低程度，出血量相对较少，可有效减少止血时间，且拔针后伤口愈合也较快〔17〕。③由于无锋利斜面，进行穿刺时可减少穿刺疼痛感，且皮肤处渗血较少，针刺伤发生情况较低，可有效减少感染率，进而提高患者生存质量〔18〕。本研究中A组穿刺时疼痛程度轻于B组，且A组按压止血时间少于B组，由此可见行钝针扣眼穿刺可减少患者穿刺时疼痛程度，缩短按压止血时间，因此，隧道形成后改用钝针穿刺可减少对组织的损伤。但是两组穿刺一次成功率、静脉压、血流量之间比较无明显差异性，提示了穿刺方法不同不影响穿刺一次成功率、血流量等指标，关于其具体的影响因素本文未进行分析，有待未来进一步深入分析。本研究中，A组穿刺点并发症发生率、AVF相关并发症发生率均低于B组，由此可见钝针扣眼穿刺法可有效降低相关并发症，进而改善治疗效果。此外，进行钝针扣眼穿刺前需彻底清除穿刺点的结痂，否则不利于穿刺针从扣眼处送入，并可引起局部穿刺点渗血；同时需改变以往快速进针习惯，同时注意进针时不可使用蛮力，应该边捻转边进针，且行AVF 时也需注意穿刺角度、静脉部位血管损坏等情况，进一步提高治疗效果〔19-20〕。

综上所述，血液透析行AVF者采用钝针扣眼穿刺法可缓解患者穿刺时疼痛程度，减少按压止血时间并降低相关并发症风险，值得临床运用推广。