新型免充气喉罩GMA在妇科腹腔镜手术中应用的初步评价

陈瑶 黄凤玉 张耀东 莫利求 中山大学附属第一医院东院麻醉科 （广东 广州 510700）

内容提要： 目的：初步评估免充气型喉罩GMA在妇科腹腔镜术中的应用价值。方法：选择2018年9月～2019年1月择期行妇科腹腔镜手术患者60例为观察对象，在使用包含肌松剂全麻诱导后，插入4号GMA喉罩，评价喉罩和胃管插入的简便性、成功率、口咽漏气压力、纤维支气管镜的喉口构造影像，以及围术期可能的并发症等。结果：GMA喉罩插入简便性令人满意，一次成功率96.7%，气腹前后口咽漏气压分别为29.2mmHg和30.3mmHg，纤维支气管镜喉口结构影像高级别为100%，围术期并发症发生率低且程度轻微。但胃管插入成功率仅53.3%。结论：免充气型喉罩GMA使用方便，口咽漏气压力高，与喉口解剖对应好，可满足妇科腹腔镜手术麻醉通气管理的需要，并可提高患者术后舒适性。建议改进胃管通道的设计以提高胃管插入成功率。

喉罩作为声门上通气道在临床麻醉中广泛使用。传统喉罩需要充气以实现喉口的封闭，但充气型的喉罩存在插入不方便、口咽损伤出血并发症较高等缺点[1]。国外研制的免充气喉罩以喉口为镜像，采用热塑性弹性体材料，获得了类似充气型喉罩的气体密闭性效果，并改善了插入操作的简便性、降低了咽痛和和黏膜损伤出血等的并发症[2]。国内首款免充气型喉罩——GMA喉罩，由天津麦迪安医疗器械有限公司研制并准许临床应用，但GMA喉罩临床使用的效果尚未有研究评价。为此，本研究拟通过评价GMA喉罩在妇科腹腔镜术中的使用效果，为其临床推广提供重要的循证医学资料，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年9月～2019年1月在中山大学附属第一医院黄埔院区择期行妇科腹腔镜手术患者60例，年龄18～65岁，平均（38.4±10.2）岁，身高150～180cm，平均（158.5.5±4.4）cm，体重50～70kg，平均（54.5±5.2）kg。本研究经中山大学附属第一医院医院伦理委员会审查批准，并已经在中国临床试验注册中心注册。

1.2 方法

所有病例均由一位高年资麻醉医师，且至少1年的喉罩使用经验，能熟练使用i-gel与GMA这两种喉罩的麻醉医生来进行喉罩置入操作，由另一位麻醉医生来记录术中各项观察指标，最后由第三位麻醉医生观察记录患者在复苏室和术后18～24h的口咽部并发症及术中知晓等。术前1d筛选患者，签署知情同意书，常规禁食、禁饮。麻醉术前用药阿托品0.01mg/kg肌注。入室后常规监测心电图、无创血压、呼吸、脉搏、脉搏氧饱和度、体温。开通静脉输液通路，静滴乳酸林格液。预先设置喉罩置入后容量控制通气的潮气量8mL/kg，呼吸频率16次/min。预吸纯氧6L/min，3min后予以丙泊酚4µg/mL靶控输注（TCI）血浆把控（Marsh）模式，舒芬太尼0.2µg/kg静注，顺阿曲库铵0.15mg/kg静注麻醉诱导，在入睡睫毛反射消失下颌松弛后，不予以正压通气，采取仰卧、嗅物位置入喉罩，滑过口咽稍有阻力后停止，必要时调整操作。喉罩置入成功后立即调整呼吸机为容量控制通气，直到出现3个正常的呼末二氧化碳分压（ETCO2）正方形或长方形形态即为喉罩插入成功。麻醉维持：全凭静脉输入丙泊酚2～4µg/mL TCI Marsh模式，泵注0.05～0.2µg/(kg·min)瑞芬太尼，必要时追加顺阿曲库铵0.05mg/(kg·次)，调节潮气量6～12mL/kg、呼吸频率12～18次/min、吸呼比为1:2，氧流量为2L/min，使ETCO2在35～45mmHg范围。若出现严重漏气，调整喉罩之后，ETCO2仍大于50mmHg超过5min，则改为气管插管。术中予以帕瑞昔布40mg协助镇痛，托烷司琼5mg+地塞米松5mg预防术后恶心呕吐。术毕停药，在呼吸恢复后，患者意识清醒，呼之能应，潮气量与呼吸频率达到正常，达到拔除喉罩指征，予以拔除喉罩。待患者平稳后送入病房。术后18～24h，研究者对所有的患者都进行术后访视。

1.3 观察指标与判定标准

①记录喉罩置入简便性（1表示无阻力，2表示阻力轻微，3表示阻力一般，4表示阻力大）、喉罩置入时间、次数、是否失败。②观察经胃管通道置入胃管的成功率及胃管置入抽到胃液的时间（s）。③用纤维支气管镜在气腹前后对声门和会厌的暴露程度进行评级：0级：声带不可见，功能不充分；1级：声带不可见，但功能充分；2级：声带和前会厌可见；3级：声带和后会厌可见；4级：只有声带可见。④将呼吸回路压力阀调至40cmH2O，流量3L/min，听诊器置于甲状软骨旁听到漏气声时的压力值，或气道压力曲线平直不再上升的气道压为口咽漏气压。⑤观察记录喉罩拔出后是否染血。⑥用pH纸测试喉罩尖端、正面、背面分泌物pH检查是否发生反流误吸。⑦记录患者在复苏室及术后18～24h是否有喉咙痛、声音嘶哑和吞咽困难等口咽部并发症及术中知晓的发生及严重程度。

1.4 统计学分析

统计分析采用SPSS25软件进行分析。数值资料以中位数（四分位间距）或分类统计例数，计算百分率来评价。

2.结果

2.1 喉罩与胃管置入及操作情况

喉罩插入简便性较高，一次成功率高达96.7%，插入耗时短（29.0s（27.0～33.7）），术中需要调整喉罩位置率低，但胃管插入较难（成功率53.3%），耗时较长（38.2s（21.0～43.0）），见表1。

表1. 喉罩置入及操作情况(n=60,n)

2.2 气腹前后GMA喉罩的口咽漏气压、气道及压纤维支气管喉口结构镜像分级

GMA喉罩的口咽漏气压高，超过了二代喉罩25mmHg的标准，气腹头低位后，还有提高的趋势，纤维支气管镜喉口结构影像级别高，高级别（3～4级）达到100%，见表2。

表2. 气腹前后GMA喉罩的口咽漏气压、气道压及纤维支气管镜喉口镜像分级(n=60)

2.3 GMA喉罩相关围手术期并发症

GMA喉罩围术期并发症发生率低且程度轻微，其中轻微咽痛为7/60，外有3例术中肠胀气，经抽吸胃管减轻，2例喉罩有染血，1例诉咽部异物感，无误吸病例发生。

3.讨论

免充气型喉罩由英国首先发明，其代表产品是i-gel（Intersurgical Ltd公司生产），与充气型喉罩相比，主要优势是操作简便，口咽痛及出血并发症较低[3]。但该喉罩设计是建立在欧洲人种解剖基础之上的，为了探索更适合于中国人的免充气型喉罩，国内天津麦迪安公司以中国人解剖为基础，首创了GMA这款声门上通气道。该喉罩为“罩杯型”声门上通气道，其罩杯根据喉口解剖结构设计，目标是与喉口周围解剖结构完全吻合，具有5大创新点：①通气道开边锁扣结构：GMA采用锁扣式开边，打开开边后，气管导管无需导棒辅助，即可进入气管内合适的位置。它的通气管内径加大，可通过的气管导管型号更为广泛。同时，锁边式连接头的设计兼有牙垫的功能。②软组织封闭环：GMA喉罩在杯罩内沿加设软组织封闭环，最大限度避免通气时出现漏气现象。③会厌附着突起：会厌附着突起，GMA杯罩内增加了会厌附着突起的设计，可有效避免会厌反折。④舌根稳定平台：GMA喉罩在舌根的位置设计一横向延展的平台，将柔软的舌根附着于此，起到了固定喉罩的作用，增加了气道稳定性。⑤C型胃管通道：C型胃管通道从一侧外部延伸至背部，正对食道口，这样的设计既可以随时插入胃管，也可以在退出喉罩时将胃管与喉罩分离，顺利退出喉罩并保留胃管。

观察发现，GMA喉罩的插入过程确实简便快速，无需用手指引导插入，而且不管在气腹前还是气腹后口咽密闭压均超过了二代喉罩要求的25cmH2O的标准，术中通气顺畅，气道压力低，充分满足了腹腔镜手术麻醉通气的需要，与文献报道i-gel的效果一致[4]。通过纤维支气管镜观察喉口结构的镜像，均达到了高级别的评级，与文献报道i-gel相似[5]。这些结果说明GMA喉罩在设计上能够充分实现了对国人喉口的镜像对应，实现了高质量的喉口气密性，能为胸廓顺应性较高的麻醉患者术中提供可靠的通气。同样值得肯定的是，GMA喉罩对患者口咽的损伤少而轻微，与文献报道的i-gel也一致，也验证了使用免充气型喉罩，患者术后更舒适的优势[6]。但本款C型胃管通道在胃管插入较麻烦，近半数发生置入失败，i-gel喉罩的胃管置入成功率则高达94%[4]。因此，建议GMA的胃管通道也应该采用管型的通道，并尽量加大内径，以便于胃管插入，提供必要时的胃肠道减压，保障手术条件同时减少误吸的风险。

总的来说，本研究结果提示，麦迪安公司设计的免充气型喉罩GMA可用于妇科腹腔镜手术的麻醉通气，具有口咽损伤并发症低的优势，但建议改进胃管通道的设计提高胃管插入成功率。