加减小续命汤治疗急性进展性缺血性中风30例*

安 鑫 张连运 逄 艳 赵增翠 王振华 臧运华

进展性中风即现代医学的进展性脑梗死，进展性脑梗死(PIS)是脑卒中的一个临床亚型,进展性脑梗死发生率占急性脑梗死的26%～33%[1]，此病是影响患者及时康复的顽疾，也是困扰诊治医师的难题。现代医学文献在研究进展性脑卒中发病机制方面，刘逾前等[2]认为不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂是脑血管事件发生的重要原因，也是急性缺血性脑卒中进展的重要发病机制。国外文献[3]报道不充分的侧支循环导致缺血半暗带的扩大甚至进一步坏死，是进展性脑卒中发生的重要机制。易兴阳等[4]认为缺血性脑卒中急性期氧自由基、异常兴奋性神经递质等低灌注缺血区域产生的组织代谢产物一方面较正常生成多，另一方面机体的处理能力下降，导致脑组织神经细胞功能异常，对急性进展性缺血性中风病的发生发展有重要的影响。郭振方等[5]认为hs-CRP是进展性卒中的独立危险因素。胡晓飞等[6]研究认为缺血性脑卒中患者血清纤维蛋白原水平是急性进展性缺血性中风病发生的独立危险因素，尽管给予积极抗血小板聚集、降脂及脑保护治疗等，但是仍有患者卒中继续进展。因而中医中药治疗进展性中风受到重视。本病属于“中风逆候”，从中医病机看属于“杂合之病”，需要给予“杂合之药”。2015年12月—2016年12月，笔者采用基于中风玄府理论的加减小续命汤治疗急性进展性缺血性中风，临床疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取上述时期在我院住院的急性进展性缺血性中风患者60例。将患者随机分成2组：对照组30例，其中男22例，女8例；年龄47～77岁，平均(64.43±8.55)岁。观察组30例，其中男性23例，女7例；年龄54～75岁，平均(64.70±6.87)岁。对照组和观察组的NIHSS评分分别为(10.05±2.89)分和(10.07±2.60)分。2组患者的基线因素具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组(1996年)制订的《中风病诊断与疗效评定标准》[7]。中风病证候诊断标准参照《国家中医药管理局医政司22个专业95个病种中医诊疗方案(合订本)》中的证候诊断标准[8]。中风病证候要素诊断参照《缺血性中风证候要素诊断量表》诊断标准[9]。西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[10]。进展性缺血性脑卒中诊断标准：发病后6 h至7 d内经过或者未经过治疗的病情仍继续进展的急性缺血性脑中风患者，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 评分增加 2 分或以上; 行颅脑CT或MRI扫描排除梗死后出血及脑出血，患者年龄40～80岁，发病时间在 1 周之内，性别不限，NIHSS 评分≤20 分。患者或家属签署知情同意书者。

1.3 排除标准脑梗死恢复期及后遗症期患者，急性期脑出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血、消化道出血患者，由脑肿瘤、脑外伤、血液病等疾病引起的中风患者，TIA 患者，以及合并其他内科及精神系统严重疾病的患者，本次发病已经进行动静脉溶栓治疗的急性期脑中风患者，女性妊娠期或哺乳期患者，严重过敏体质及中药过敏史的患者。

1.4 治疗方法对照组按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》给予常规对症支持治疗。观察组在常规治疗基础上加服加减小续命汤治疗，处方：麻黄 6 g，桂枝10 g，杏仁10 g，赤芍 20 g，人参 10 g，当归20 g，川芎 15 g，生姜 30 g，黄芩15 g，生石膏30 g，水蛭6 g，防风10 g，白附子6 g，防己6 g，炙甘草 6 g。日1剂，水煎服，分3次服用，每次 150 ml，行鼻胃管进食者予以鼻饲给药。2组均治疗2周，由山东省黄岛区第二中医医院药剂科提供所用药品。

1.5 观察指标疗效观察：中医症状疗效评定标准(参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准)[11]：疗效指数=(治疗前评分-治疗后评分)÷疗前评分×100%。临床缓解：治疗后症状和体征明显改善(疗效指数≥95%)；显效：治疗后症状和体征明显改善(70%≤疗效指数<95%)；有效：治疗后症状和体征有改善(30%≤疗效指数<70%)；无效：治疗后症状和体征无明显减轻或加重者(疗效指数<30%)。临床总体印象评定标准：NIHSS 评分参照美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)的评定原则。本量表用于评定患者神经系统功能评分缺损状态，最高分 42分。安全性观察：观察用药后患者有无不良反应，进行血、尿、大便常规，肝功能肾功能等检查。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后中医证候评分及疗效比较治疗结束后2组中医证候评分均较用药前明显改善(P<0.05)，观察组证候改善优于对照组(P<0.05)。见表1。观察组总有效率为93.33%，高于对照组总有效率73.33%(P<0.05)。见表2。

2.2 2组患者治疗前后中医证候要素比较治疗后观察组内风、内火、痰湿、血瘀等证候要素均改善明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，对照组仅在内风证候要素下降明显(P<0.05)，2组差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 2组患者治疗前后中医证候积分比较 (例，

表2 2组患者中医临床证候疗效比较 (例，%)

表3 2组患者治疗前后中医证候要素分布特征 (例，%)

2.3 2组患者治疗前后NIHSS 评分评分比较2组NIHSS 评分均显著降低(P<0.05)，观察组优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后NIHSS 评分比较 (例，

2.4 2组患者治疗前后hs-CRP、FIB比较治疗后2组hs-CRP、FIB与治疗前相比均显著降低(P<0.05)，同时观察组优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后实验室指标比较 (例，

注：hs-CRP:高敏C反应蛋白，FIB:纤维蛋白原

2.5 2组患者安全性指标监测治疗前后2组未发现血常规、肝肾功能异常及其他不良反应。

3 讨论

《灵枢·刺节真邪论》提出：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”[12]指出“内虚邪中”是中风的根源，也是进展性中风的根源。邪正虚实变化贯穿在中风病全过程和预后转归有密切关系。而金元名医刘河间把“玄府者，汗空”(《素问·水热穴论》)这一狭义玄府概念扩大化，认为“玄府者，无物不有”，并认为“玄府者,气出入升降之道路门户也,人之……神、识能为用者,皆升降出入之通利也”，他认为玄府闭塞不通或开阖失常,可致气、血、津、液、精、神的升降出入障碍而形成各种病变,如气失宣通、血瘀痰阻、神无所用等。并首次提出中风玄府病机“玄府闭塞、气血不通、神机不遂”。进展性缺血性中风有其特殊性，不仅为虚实夹杂之证，还为“中风逆候”。古人对于疾病发展进程预后的判断，以渐愈为顺，以加重为逆，《王旭高临证医案》云：“虚者补之，是为大法。虚不受补，谓之逆候”。针对这一现象，现代医家李里等[13]认为进展性脑卒中在早期加重时，其证以风、火热、痰、瘀兼夹为主。林晓敏等[14]认为风证是中风病发病初证候，进展性缺血性卒中的核心证候为内火证和痰湿证。这和本研究结果相吻合，本研究患者证候要素以内风，兼夹痰湿、血瘀、内火为主，观察组治疗后上述要素改善较明显，但是气虚证候要素改善不明显，并且证候评分相对较重，预后相对差，这也符合中风逆候特点。故我们认为急性进展性缺血性中风病的的病机是在“内虚邪中”的基础上，脑玄府气机出入升降异常，“玄府闭密……气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入”，并引起风象、火象、痰象、瘀象等病理变化，从“中风玄府理论”角度重新诠释急性进展性缺血性中风中医病机，就是“内虚邪驻，玄府绌急”。因此治法上遵循内虚不能骤补，治风先调气机。急性进展性缺血性中风以畅通脑之玄府，恢复其气机升降出入之常为治疗大法。急性进展缺血性中风作为中风逆候，内虚邪中，风、痰、火、瘀作祟，单一治疗疗效不佳。喻嘉言在《寓意草》提出:“治杂合之病，须用杂合之药”，近代郑国庆等[15]提出治疗复杂中风病可用外风、内风、气、痰、火之药，并体现于一方之内，所以选杂合之方，以调脑之气机，畅通玄府，兼顾补虚，清火，化痰瘀。程门雪[16]分析续命汤类方，其中有诸药兼顾散风、清热、温经、补虚等，具有杂合之方药的特点。调气、顺气，开通玄府正是小续命汤类方等风药代表方剂特长。小续命汤出自唐代孙思邈《备急千金要方》，治疗“卒中风……口目不正，舌强不能言”。我们结合前期研究，在原方基础上组方加减小续命汤，以麻黄、桂枝、防风、白附子等辛温风药疏风温脉通玄府；以人参补气，芍药、当归、川芎活血行气缓急通玄府，防己、水蛭活血利水通玄，杏仁宣肺降气通玄；黄芩、生石膏透郁火，清浊毒以通脑之玄府；生姜去痰下气化瘀以通玄府，如此寒热相济、消补共施，使风火痰瘀得清，真气内生，玄府通畅，气血流行。现代药理研究证实[17]， 祛风药促进胆固醇代谢，对动脉粥样硬化病变为主要发病机制的急性进展性缺血性脑卒中治疗意义深远; 有研究提到[17]风药的脑保护作用，可以促进脑侧支循环的建立, 增加缺血脑组织的灌注，改善急性进展性缺血性卒中患者的预后。王月华等[18]取小续命汤复方进行动物实验研究发现小续命汤有效成分组对脑缺血有较好保护作用。陈立峰等[19]通过动物实验发现续命汤具有抗血小板聚集作用，并改善脑灌注， 增加缺血脑组织的血液循环,减轻缺血脑组织的病理损伤。王晋平等[20]通过研究发现目前认为复方小续命汤整方具有改善脑循环、增加清除脂质过氧化物的活性等作用。本研究明显降低hs-CRP、FIB水平显示了加减小续命汤可能通过上述药理作用改善急性进展性缺血性中风病预后。

本研究应用加减小续命汤治疗急性进展性缺血脑卒中临床疗效突出，创新了加减小续命汤对急性进展性缺血性中风的治疗实践并体现了其临床实用价值，值得推广。从“中风玄府理论”角度重新诠释急性进展性缺血性中风中医病机即“内虚邪驻，玄府绌急”，丰富了急性缺血性进展性脑卒中的中医病机研究。但是本研究观察时间较短，研究样本较小是不足之处，也是我们以后努力提高的方向。