心脏起搏器植入术后致心肌晚期穿孔1例

张雅萍 王昕

人工心脏起搏器作为一种缓慢心律失常治疗的重要方法,已广泛应用于临床。随着适应证和适应人群的不断拓宽,人工心脏起搏器的植入数量逐年增加[1-2]。但作为一种有创治疗手段,人工心脏起搏器的并发症不可避免。笔者报告1例因AVB 植入永久性起搏器的患者,分析术后心肌晚期穿孔引起心包积液的诊治经过。现报告如下。

一、病例资料

患者女性,71 岁。既往有晕厥、冠心病,多支血管病变病史,因房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB)于2017年3月1日在青岛市某医院植入永久性心脏起搏器(5826型DDDR心脏起搏器+1888TC型心室主动导线+1624T型心房主动导线,美国圣犹达公司)。植入术后1 d,胸部X线片提示起搏器导线位置良好,导线冗余适当,起搏器各参数理想。术后1周出院。出院后逐渐出现进行性乏力、虚弱、并自觉低热、头晕及胸闷、气短,于2017年4月20日来急诊科就诊,门诊心电图(electrocardiogram,ECG)示起搏心律,未见ST-T改变。因不能排除起搏器术后感染,故以“心内膜炎待除外”收入院。入院体检:体温37.1℃, 脉搏102次/min,呼吸24次/min,血压 95/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意识清楚,轻度呼吸困难,能平卧,颈静脉怒张,奇脉,心尖博动不明显,未触及震颤及心包摩擦感。扣诊心界向两侧扩大。心音遥远,未闻及病理性杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查:二维超声心动图胸骨旁左室长轴及胸骨旁四腔心切面均清晰显示:右室内电极穿过右室心尖心肌而至心包腔内。并可见中大量心包积液(图1)。胸部X线片示:心脏轮廓增大及起搏器携带状态,双腔起搏器导线顶端的电极位置不清(图2)。胸部CT:不除外右室电极穿孔,但因金属伪像,起搏器电极位置不能准确判定(图3)。治疗:心包穿刺放出心包积液后,在手术室、心外科及麻醉科支持下,在食道超声心动图引导下,经静脉进行了电极重置。患者症状逐渐减轻,治愈后出院。出院后2个月随访,乏力、胸闷气短等症状消失,超声心动图示:微量心包积液。

二、讨论

伴随着起搏器适应症的扩展及心内除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)、心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)在临床的大量应用,起搏器植入术相关的并发症也相应地增多。起搏器电极致心肌穿孔是起搏器植入术后少见的并发症,文献报道发生率只有0.3～1%[3-6],多发生于术中及术后24 h之内(早期穿孔)。极少数病例发生于1个月后(晚期穿孔或慢性穿孔)。虽然心肌穿孔的发生率低,一旦发生可引起致命性心律失常、心包填塞、甚至危及生命。因此及时正确的诊断及处理至关重要。

图1 超声心动图示起搏器电极穿透心肌及心包积液

注:a为超声心动图胸骨旁左室长轴切面;b为胸骨旁四腔心切面(箭头示起搏器电极PM,LA左房,RA右房,LV 左室,RV右室,PE 心包积液)

图2 X-光胸片示中等量心包积液及双腔起搏器导线

图3 心脏CT箭头示起搏器电极,有金属伪像电极位置不清

起搏器穿孔可发生在大静脉管壁、心房或心室[7]。而右心室心尖部的室壁较薄弱,是最易发生穿孔的部位。穿孔的临床表现因穿孔的部位和程度而不同,常为胸痛、呼吸困难、头晕及膈神经刺激引起的反复呃逆等。而晚期穿孔往往临床表现更不典型,患者可无明显自觉症状或仅有头晕、乏力等,因此临床更难诊断,也更容易漏诊或误诊。本病例1月前因AVB行心脏双腔起搏器植入术,术后逐渐出现进行性乏力、虚弱、自觉低热、头晕、胸闷气短,来医院就诊,以“心内膜炎待除外”收入院。症状不典型,缺乏特异性。极易误诊。

诊断起搏器穿孔,影像学检查是关键和重要的手段,尤其是超声心动图因无创、简单易行而成为起搏器术后评价导线及电极位置的首选方法。超声心动图可探查起搏器导线及心包腔内的电极的位置,明确并定量心包积液的诊断,但对于穿出心包腔外的电极则无能为力。胸部X线片是穿出心包腔外的起搏器电极定位诊断的最常用方法。同时还可以检测胸腔积液、气胸及心包积液。但胸片在穿孔的最初几天,往往不能发现电极导线穿孔或心包、胸腔积液。胸部CT被认为是诊断起搏器电极穿孔的金标准,但因金属伪像,有时也不能正确辨别电极的位置,正如图3所示。因而应综合超声心动图,胸部CT及胸部X线片检查,确立起搏器穿孔的诊断,尤其是胸部CT的三维重建及三维超声的应用可立体多角度地提供更多的诊断信息[4],使影像学检查成为诊断并定位起搏器电极穿孔的可靠方法。

起搏器穿孔的处理包括穿孔电极的处理和併发症的处理,对于早期穿孔患者可在超声心动图的引导和心脏外科的支持下,经静脉途径拔除导线,同时植入新的导线,大多无需外科进行开胸治疗。近年有文献报道对于晚期穿孔患者同样可经静脉途径进行电极重置,预后良好[3],正如本文患者所示,在手术史、心脏外科的支持下,在食道超声心动图的引导下,经静脉成功进行了电极重置。2个月后,复查超声心动图,心包积液基本消失。心包积液的处理视患者的情况而不同,对于无明显心包填塞症状的患者,可不做心包穿刺抽液,仅对症治疗。

本例患者提示,慢性起搏器穿孔往往临床症状不典型,很容易造成漏诊或误诊,引起致命性心律失常、心包填塞等危及生命的并发症。故临床医师应保持高度的敏感性,对于近期有起搏器植入术因各种不适来就诊的患者,建议行超声心动图或胸部X线片检查以除外起搏器穿孔的可能。