感染科肺结核大咯血应急演练经验总结

鲁进 黄伟 周昌鑫

喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出者为咯血,常由呼吸系统、循环系统、血液系统或者其他系统疾病引起。我国52.9%的咯血由肺结核引起[1]。咯血是肺结核的常见急症之一,其发生率占肺结核的20%～50%。肺结核后可引起多种并发症,最常见的为大咯血,需紧急处理[2-3],大量咯血可造成窒息或严重失血性休克[4]。一般根据咯血量判断咯血的严重程度,<100 mL/次为少量咯血,咯血100～300 mL/次为中等量咯血。既往大咯血标准为:咯血量>300 mL/次或24 h咯血量≥500 mL者为大咯血[5]。最新的咯血定义:在24 h内咯血量超过600 mL或每次咯血量在300 mL以上,或持续咯血需输液以维持血容量,以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者为大咯血。大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量[6]。大咯血因其出血量大,病情发展迅猛,病情危重者出现休克或者窒息,病死率高达50%～100%。因此，提出一套肺结核大咯血应急预案,对医护人员进行操作应急演练十分必要。目前国内文献资料中缺乏一套肺结核大咯血应急预案的相关资料,现将提供本院鄂州市第三医院感染科建立的较为成熟的肺结核大咯血应急预案,供临床一线医务人员参考。

一、资料与方法

模拟场景:男性患者,70岁,因大咯血,外院拍摄X线片发现肺部阴影,疑为结核,由“120”急送至鄂州市第三医院感染科。医护人员组合分组启动肺结核大咯血应急预案操作,紧急处置后评分。见表1。

表1 肺结核大咯血流程预案演练表

2.医师方: B主班医师1)快速询问患者病史,查体,安抚患者情绪;2)快速给予吸氧、止血等处理;3)急查血常规、指尖血糖、电解质、凝血四项、D-二聚体等急查项目;4)告病重病危,告知患者及家属病情,随时准备抢救物品抢救;5)完善相关病历书写及检查;6)必要时行心肺复苏术及使用除颤仪、气管插管、呼吸机等抢救仪器。具体操作流程:2月19日10:50 A1护士接收到由“120”急送至鄂州市第三医院的患者,立即接收患者至预留应急急救室,清理急救室闲杂人员,检查氧气通道,吸氧,床边心电监护。A2护士协同值班医师指导患者患侧卧位,快速建立静脉通道。医师快速询问患者病史,查体,安抚患者情绪,给予吸氧、止血等处理,医嘱急查血常规、指尖血糖、电解质、凝血四项、D-二聚体等急查项目,告病重病危,告知患者及家属病情,随时准备抢救物品抢救。A3护士准备抢救车、吸痰器、除颤仪及其他抢救物品,检查物品使用状况及并打开备用后期疗效评定1.咯血症状是否缓解。2.呼吸、脉搏、血氧饱和度、外周末梢血液循环等生命体征恢复情况;3.急查血常规、指尖血糖、电解质、凝血四项、D-二聚体等化验检查结果分析;4.心肺功能情况;5.并发其他情况。对应处置:1.病情好转,继续对症支持治疗,完善肺结核相关检查;2.病情未见好转,症状加重,出现危及情况,请医院介入科纤维支气管室会诊评分,拨打鄂州市中心医院“120”介入科协同指导抢救。2月19日11:30演练完毕。效果评价人员□ 迅速准确 □ 不到位□ 职责明确 □ 职责不清□ 操作熟练 □ 操作混乱物资□ 准备充分 □ 不充分效果□达到预期目标□基本达到□没有达到,需重演练整改措施:1 对抢救大咯血操作还需加强练习。2 抢救患者时个别护士心态不稳,动作慌张,心态需加强锻炼。最终评价:此次演练提高了医护人员对大咯血操作流程应急处置能力,从而挽救患者生命。时间: 2019年2月19日 评价人:

二、结果

通过对2组医护人员，各组医师1名，护士3名，组成演练小队进行模拟演练，评价分析如下，6名医护人员迅速到位，职责明确，发现1名护理人员操作熟练度不够，还需加强练习，抢救患者时1名护士心态不稳，动作慌张，心态需加强锻炼。后续准备工作充分，相互协作配合到位，达到预期效果。最终评价：此次演练提高了医护人员对大咯血操作流程应急处置能力，从而挽救患者生命。

三、讨论

大咯血是一种呼吸系统危急重症, 患者可因气道阻塞窒息或大出血休克死亡, 应进行快速准确的病因诊断并积极采取急救措施[7]。杨春珠等[8]对84例大咯血窒息患者研究发现:肺结核68例,患者咯血量均>500 mL,咯血量在500～1 000 mL/d为54例,1 000～3 000 mL/d为30例,24 h最大咯血量为3 000 mL。84例咯血窒息患者经急救脱离生命危险58例,无效死亡26例。曾昭群等[9]对32例门诊初治肺结核咯血患者的护理体会中提到:对肺结核咯血的首要措施是应急处理,同时防止并发症发生。对于肺结核大咯血危重症,科室制定标准化急救护理程序措施,可有效提高工作效率[10],保证科室工作有条不紊的执行,提高疾病抢救成功率[11]。

通过此次演练总结经验如下：对于肺结核大咯血应急事件,医护人员需迅速到位,职责明确,医护人员需熟练掌握操作流程,加强练习,避免出现个别护士心态不稳,动作慌张,心态要平稳。后续准备工作要充分,医护相互协作配合,布置到位,才能达到预期效果。肺结核大咯血重在预防窒息,避免失血性休克发生,而进行肺结核大咯血预案演练,能有效减少发生咯血危重险情的概率,规避了可能的并发症及死亡风险,提高了每位人员对肺结核大咯血的应急处置能力,同时可以发现自身不足,及时进行整改,加强相互协作,规范操作流程,培养应急反应处置能力。