新确诊癌症患者的焦虑、抑郁及失眠现状分析

李文高 杨源 孙恒文 刘婷 张晶莹 吴其弟 欧海凤 张斌

癌症是全球第二大死亡原因。根据相关流行病调查结果显示，我国平均每天有超过1万人被确诊为癌症,即每分钟就有7人被确诊[1]。为了确保癌症生存者的生活质量达到最优程度,越来越多的学者开始关注肿瘤患者的心理健康状况,而焦虑、抑郁及失眠症状就是癌症患者最常见的心理症状[2]。研究表明，癌症患者的焦虑发病率较抑郁发病率更高;与其他癌症患者相比,患有焦虑和抑郁的癌症患者的死亡风险平均增加了32%[3]。国内研究表明,新确诊的癌症患者是焦虑抑郁等心理问题的高发人群,这是由于患者处于特殊的身心应激状态,而这种心理状态严重降低了患者的生活质量和影响治疗依从性[4-8]。除焦虑和抑郁情绪外,睡眠障碍,主要包括入睡困难、睡眠维持困难及早醒,也是影响癌症患者生活质量的一大重要因素:睡眠障碍会加重疾病程度和相关躯体症状,如疲劳、疼痛、及胃肠道不适等[9]。目前,我国针对癌症患者心理状况的研究普遍存在一定局限,如:癌种单一、样本数量较小、问卷选择不够合理、统计分析不够全面及缺乏长程追踪随访研究等。本研究着重关注新确诊肿瘤患者这一特殊群体,使用临床上普及度和可信度较高的焦虑抑郁筛查量表和基于精神疾病诊断与统计手册(the diagnostic and statistical manual of mental disorders,fourth edition,DSM-IV)的诊断条目,综合考量了患者的一般人口学、临床以及社会心理学三方面因素对患者心理状况的影响。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)符合癌症病理诊断且确诊时间≤6个月。(2)可读写并独立完成问卷。(3)能够理解并签署知情同意书。(4)年龄≥18岁。排除标准为:(1)有精神疾病和意识障碍的患者。(2)接受临终关怀的患者。(3)癌症复发或转移的患者。

选取从2018年1月至10月,采用连续取样法对广东省人民医院肿瘤中心病房及门诊的571例新确诊肿瘤患者进行一次性横断面调查,其中男性52例(9.1%),女性519例(90.9%);年龄21～88岁,平均(47.5±11.4)岁。本研究已通过广东省人民医院及南方医科大学南方医院伦理委员会审查(伦理审批件号:NFEC-2018-038)。

患者招募流程见图1。

图1 患者招募流程

二、方法

(一)研究工具

1.一般人口学信息收集表

基础信息收集表共涵盖19个条目,用于收集患者的一般人口学资料(年龄、性别、婚姻状况、教育程度、收入、就业和居住状况)、临床资料[癌症种类、身体质量指数(body mass index,BMI)、治疗手段、家族病史、童年重大疾病史、共病史(如合并冠心病、高血压、糖尿病等)、每日运动量、吸烟史]以及社会心理学资料(生活压力、性格倾向、童年负性事件史)。其中,患者的压力水平采用单条目问题进行探查:“您目前的生活和经济压力为”,选项设置为0～3分4个等级,分别代表无压力、轻微压力、中度压力及高度压力。患者的性格倾向探查同样采用单条目提问:“您认为您的性格倾向为”,选项设置为:积极人格倾向、消极人格倾向。重大疾病史、负性童年事件(如虐待、性侵、车祸等)、家族史、放化疗等二分类问题均采用“有/无”或“是/否”进行作答。

2.抑郁症筛查量表(patient health questionnaire,PHQ-9)

PHQ-9是用于评估患者抑郁相关症状的自评式心理问卷[10],共由9条目组成。问卷每个条目评分0～3分,总分值范围0～27分。一般认为总分0～4分为无抑郁症状,5～9分为轻度抑郁,10～14分为中度抑郁,15～19分为重度抑郁,20～27分为极重度抑郁症。PHQ-9中文版已经标准汉化及校正,具有良好的信效度[11],其内部一致性系数为0.89。在本研究中,以5分为临界值,<5分为不具有抑郁症状(阴性),≥5分为有抑郁症状(阳性)。

3.广泛性焦虑障碍量表(general anxiety disorder,GAD-7)

GAD-7是由Spitzer等[12]研制的7条目焦虑症状评估量表,每个条目按0～3分4级评分。中文版GAD-7量表总分范围0～21分，其中0～4分代表无焦虑症状;5～9分为轻度焦虑;10～14分为中度焦虑;≥15分为重度焦虑状态。该量表信效度良好[13],Cronbach’s α=0.91,在分解值取10分时,灵敏度和特异度分别为86.2%和95.5%。在本研究中,<5分为不具有焦虑症状(阴性),≥5分为有焦虑症状(阳性)。

4.失眠症状筛查

在本研究中,失眠症状的具体评估由精神科医师负责。用于评估失眠症状的3项主要条目均来源于精神疾病诊断与DSM-IV中的失眠诊断标准。条目分别探查入睡困难、睡眠维持困难及早醒症状。具体条目为:(1)您有入睡困难吗？(2)您有难以长时间保持睡眠或时睡时醒吗？(3)您有半夜醒来或醒来过早而再难入眠？

(二)调查方法

本研究招募人员包括一名副主任医师及一名护师,课题组成员均已接受系统伦理培训。在量表填写前,研究人员向每位患者说明研究目的,参与自愿性并发放知情同意书。在患者签署知情同意后,请患者按照指导语进行答题并参与诊断访谈。所有量表均被当场发放并及时收回。研究信息均被严格保密。

三、观察指标

(一)抑郁症状

通过对患者填写的抑郁症筛查量表(PHQ-9)的得分进行划分,界定<5分为不具有抑郁症状(阴性),≥5分为有抑郁症状(阳性),分别计算抑郁症状阴性及阳性的患者人数。

(二)焦虑症状

通过对患者填写的广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)的得分进行划分,界定<5分为不具有焦虑症状(阴性),≥5分为有焦虑症状(阳性),分别计算焦虑症状阴性及阳性的患者人数。

(三)失眠症状

通过精神科医生对患者的诊断访谈,凡报告入睡困难、睡眠维持困难及早醒症状任意一项条目为阳性的患者被界定为有失眠症状,分别计算失眠症状阴性及阳性的患者人数。

四、统计学分析

采用SPSS 22.0进行数据处理,首先对焦虑、抑郁及失眠症状现况进行描述性分析。再以是否存在焦虑和抑郁症状为因变量(<5分为阴性症状、≥5为阳性症状),以19个一般人口学、临床及社会心理因素为自变量,对非等级变量采用卡方检验,对等级变量采用秩和检验进行初步分析。随后,对单因素分析中差异有统计学意义的变量进行赋值,对非等级变量重新定义虚拟变量(表1),进行多因素Logistic回归分析。对部分有重要研究意义的变量(如年龄),无论单因素分析是否呈现统计学差异,也同时纳入logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 自变量赋值表

结 果

一、社会人口学分析

本研究共发放问卷600份,回收有效问卷571份,回收率为95.17%。乳腺癌患者占比最大[450例(78.8%)],其他种类癌症为121例(21.2%);患者文化水平以初高中学历为主[373例(65.3%)];婚姻状况集中在已婚[488例(85.5%)]人群;大多数患者无癌症家族史[418例(73.2%)];已经开始接受化疗的患者为491例(85.9%),已经接受放疗的患者为498例(87.2%)。

二、焦虑、抑郁及失眠情况

在571例癌症患者中,焦虑症状阳性的共有161例,检出率为28.2%。其中,轻度焦虑患者有107例(18.7%),中度36例(6.3%),重度18例(3.2%)。抑郁症状呈阳性的患者200例,检出率为35.0%。其中轻度患者为120例(21.0%),中度52例(9.1%),重度28例(4.9%)。报告有睡眠困扰的患者508例,检出率为89.0%。其中报告入睡困难的患者401例(70.2%),报告睡眠维持困难的患者437例(76.5%),而报告早醒的患者361例(63.2%)。

三、焦虑和抑郁的相关影响因素分析

(一)单因素分析

癌症种类、婚姻、性格倾向、月收入、每日运动量5个因素在抑郁和焦虑症状维度差异均存在统计学意义。生活方式、就业情况、共病对于抑郁的发生有显著影响,而对焦虑的发生没有影响;童年负性经历和癌症家族史则对焦虑的发生有显著影响,但对抑郁症状的出现没有影响。见表2。

表2 新确诊癌症患者并发焦虑或抑郁的单因素分析 [例(%)]

影响因素例数焦虑症状抑郁症状阳性阴性χ2/Z值P值阳性阴性χ2/Z值P值 有205(25.0)15(75.0)7(35.0)13(65.0) 无551156(28.3)395(71.7)0.105>0.05193(35.0)358(65.0)0.000>0.05癌症家族史 有15354(35.3)99(64.7)61(39.9)92(60.1) 无418107(25.6)311(74.4)5.201<0.05139(33.3)279(66.7)2.154>0.05共病 有35892(25.7)266(74.3)113(31.6)245(68.4) 无21369(32.4)144(67.6)2.958>0.0587(40.8)126(59.2)5.054<0.05每日运动量 无运动6423(35.9)41(64.1)26(40.6)38(59.4) <60 min433125(28.9)308(71.1)158(36.5)275(63.5) ≥60 min7413(17.6)61(82.4)-2.429<0.0516(21.6)58(78.4)-2.419<0.05抽烟状况 是25 7(28.0)18(72.0)11(44.0)14(56.0) 否546154(28.2)392(71.8)0.000>0.05189(34.6)357(65.4)0.925>0.05童年负性事件 有29 13(44.8)16(55.2)14(48.3)15(51.7) 无542148(27.3)394(72.7)4.147<0.05186(34.3)356(65.7)2.357>0.05性格倾向 偏积极46299(21.4)363(78.6)126(27.3)336(72.7) 偏消极10962(56.9)47(43.1)54.750<0.0574(67.9)35(32.1)63.932<0.05生活压力 无17825(14.0)153(86.0)45(25.3)133(74.7) 轻微22869(30.3)159(69.7)69(30.3)159(69.7) 中度12345(36.6)78(63.4)61(49.6)62(50.4) 重度4222(52.4)20(47.6)-1.456>0.0525(59.5)17(40.5)-1.088>0.05

(二)多因素Logistic回归分析

年龄>60岁(OR=2.387,95%CI:1.002～5.687)、无业(OR=1.860,95%CI:1.017～3.402)、高生活压力(OR=1.519,95%CI:1.192～1.936)、偏消极性格倾向(OR=6.005,95%CI:3.641～9.904)、独居(OR=16.012,95%CI:2.880-89.014)的患者更容易报告抑郁情绪。而已婚(OR=0.207,95%CI:0.084～0.508)、存在共病(OR=0.573,95%CI:0.377～0.870)的患者则不容易报告抑郁症状。见表3。

在焦虑维度,高度生活压力(OR=1.802,95%CI:1.412～2.300)、消极性格倾向(OR=4.344,95%CI:2.699～6.992)以及有阳性癌症家族史(OR=1.788,95%CI:1.137～2.812)的患者更加容易报告焦虑情绪。见表4。

表3 新确诊癌症患者并发抑郁的多因素Logistic回归分析

注：B为回归系数，S.E.为标准误

表4 新确诊癌症患者并发焦虑的多因素Logistic回归分析

注：B为回归系数，S.E.为标准误

讨 论

一、焦虑、抑郁及失眠症状现况

根据流行病学调查结果,我国焦虑和抑郁障碍的普通人群发病率为4%～5%[1]。本研究中,新确诊癌症人群的焦虑和抑郁症状检出率分别为28.2%(161/571)和35.0%(200/571),高于普通人群,与其他文献报告结果一致[14-18]。国外1项涵盖了27篇文献的Meta分析显示:一般癌症患者的抑郁情绪发病率为14.7%～18.44%,而焦虑发病率为15.09%～27.04%[19]。国内相关研究报道称:我国一般癌症群体的焦虑症状检出率约为50%,而抑郁症状的检出率可达到75%[17-18]。在失眠维度,以往研究发现:约有50%～66%的癌症患者报告存在睡眠困扰[9]。

本研究结果显示,新确诊癌症患者的焦虑、抑郁症状检出率高于国外而略低于国内针对一般癌症群体的以往研究,失眠症状检出率[89.0%(508/571)]高于以往同类研究。可能原因：本研究在数据收集的测量工具选择以及患者群体的选择上与其他研究存在差异;近些年政府、社会和医院对于癌症患者心理健康的宣教和干预增多,致使患者的焦虑抑郁状况得到改善,但对患者睡眠质量的干预力度依旧略显不足。新确诊癌症人群,正处于特殊的心理应激状态。患者可能出现一个或多个心理社会层面的不适特征。当癌症诊断作为强烈刺激源出现时,患者的工作、人际关系、日常生活等社会功能方面均可能受到影响,部分患者还可能出现适应障碍。适应障碍的临床表现形式多样,患者可能出现焦虑、抑郁、愤怒、烦恼、紧张等负性情绪,容易感到自己无法应对目前处境,难以正常进行生活作息及处理日常事务。还有部分心理弹性较差的患者,对癌症的认识存在误区,将癌症等同于死亡,故而“谈癌色变”,产生高度的恐惧和排斥心理。因此,新确诊癌症患者的抑郁、焦虑、失眠症状的检出率容易高于普通人群及一般癌症人群。

二、抑郁、焦虑的相关因素

1.人口统计学因素

婚姻状况对于癌症患者的焦虑抑郁水平影响显著。已婚患者的焦虑、抑郁水平显著低于未婚患者,这也许与已婚患者的家庭和情感支持因素相关。但有趣的是,本研究发现:离异、丧偶患者的抑郁水平均低于已婚状态的患者。这也许是因为离异和丧偶的样本量仅占总样本量的8%左右,而样本人群结构的偏倚导致了最终统计结果的偏倚。

年龄对焦虑和抑郁状态的影响均处于边缘显著的水平,且年龄越大的患者越抑郁,而中年患者更加容易出现焦虑症状。这个结论也和一些国内外的研究结论相似[19-20]。这可能是因为老年人的心理适应能力较弱,难以灵活有效地使用心理应对策略,所以一旦出现负性情绪,难以在短时间内自我调节。而中年患者则由于处在家庭经济及精神支柱的特殊地位,所承受的压力通常较其他家庭成员更大[21],所以也更加容易报告焦虑情绪。

本研究结果显示，无业状态会增加癌症患者的抑郁水平,但月收入水平却对其影响不显著。这也许是因为相较于收入水平,癌症患者更加在意的是工作本身所带来的价值感和自我效能感[22]。

性别对癌症患者的焦虑抑郁水平无显著影响,这与同类研究的结果一致[23]。但由于本研究招募患者的男性占比不到10%,在样本构成上存在一定程度的偏倚,所以需要谨慎解读这一结果。此外,本研究发现教育水平对癌症患者的焦虑抑郁情绪没有影响,这与以往研究结果相悖[22-24]。部分研究者指出:教育层次越高的人群会更加容易感到焦虑,因为他们有更加丰富的知识储备,更容易将问题看得严重繁杂,担忧也会更多。

2.临床因素

本研究结果显示，有癌症家族史的患者更容易报告焦虑症状,而癌种、BMI指数、治疗手段等因素对于癌症患者的焦虑抑郁症状均没有显著影响,这与以往研究结果相符[25]。有家族史的患者也许更加容易高估自己的患癌风险和疾病严重程度,从而导致思虑增多、认知消极。本研究结果显示，患有共病(如合并患有冠心病、高血压、糖尿病等)的癌症患者反而倾向于更少地报告抑郁症状,这与以往研究结果并不相符[26-27]。

3.心理社会因素

通过本研究可得出生活压力和消极性格倾向对癌症群体的焦虑和抑郁症状均有显著影响的结论,这与多项国内外的研究结论相一致[14-18]。以往研究发现，采用“接受承担取向”的ACT治疗(acceptance and commitment therapy,ACT)和“资源取向”的认知行为疗法有助于帮助患者重新形成积极、理性的认知,以增强其自信心,从而降低患者的情绪困扰,提升生活质量[28]。这也从侧面验证了人格倾向对焦虑及抑郁情绪的影响。此外,过去研究发现:有家庭和社会成员共同分担生活和经济压力的癌症患者的焦虑抑郁症状较少,这说明家庭支持和社会支持是癌症患者心理健康和生活质量的重要保障[29]。针对新确诊的癌症群体,更应帮助其减轻应激反应,提高应对技巧,强化现有的支持系统。

综上所述,新确诊的癌症患者处于特殊的身心应激状态,是焦虑、抑郁、失眠等心理问题的高发人群。在给予常规肿瘤治疗的同时,还应注意筛查患者的心理健康问题,及时做好心理干预,必要时加强心理及药物治疗。同时还应加强患者的家庭及社会支持,提高其心理弹性及应对能力,从而促进患者身心恢复,提高患者生命质量。

本研究仅在广州地区的1家三级甲等医院进行了取样,导致抽样本身存在一定程度的偏倚(如:乳腺癌患者数量过多,其他癌种数量较少;女性患者过多,而男性患者较少)。其次,本研究使用横断面研究设计,没有对影响癌症患者并发焦虑、抑郁的相关因素进行长程追踪随访,因此无法推测其间的因果关系。最后,本调查采用自评式焦虑及抑郁量表,缺乏客观的评估工具。在未来研究中,首先可通过进一步扩大样本量和增加样本多样性(如纳入更多男性患者和其他癌种的患者)来减小选择偏倚;其次,可进行长程随访,以进一步探究相关因素与新确诊癌症患者发生焦虑、抑郁之间的因果关系;最后,可同时结合主观自评式问卷和客观评估法两种测量手段减小信息偏倚。