南京市2018年某幼儿园一起水痘暴发疫情调查

孙红敏 马涛 丰罗菊 江根 朱有霞 汪君君 张敏

2018年5月18日12时南京市疾控中心接到某区疾控中心电话报告,该区某幼儿园1周内累计报告17例水痘患者。为查明暴发原因及传播危险因素,以采取有效的预防和控制措施,5月18日13时,市、区疾控中心专业技术人员带领南京市现场流行病学培训项目(Nanjing field epidemiology training program,NJFETP)学员组成调查组赶赴现场开展调查处置。现将调查结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准:疑似患者定义为自2018年3月19日至6月27日,该幼儿园师生中出现特征性皮疹症状(丘疹或疱疹或结痂)者。确诊患者定义为中咽拭子标本经荧光定量聚合酶链式反应(polymerase chain reaction,PCR)检测水痘-带状疱疹病毒核酸阳性。排除标准:自2018年3月19日至6月27日期间,该幼儿园师生中出现皮疹症状且已在医疗机构明确诊断为非水痘患者。

共纳入2018年3月19日至6月27日南京市某幼儿园出现的54例水痘患者为研究对象,进行回顾性研究，其中男性33例,女性21例；年龄3～25岁。其中幼儿年龄分布在3～6岁,平均(5.30±0.88)岁。其中3岁3人,4岁6人,5岁17人,6岁26人;老师年龄为20岁1人,25岁1人。

二、方法

(一)病例搜索

通过查阅幼儿园保健室就诊登记、晨午检登记、因病缺课登记记录,电话核实缺课学生缺课原因,搜索疑似的患者。对搜索到的患者开展流行病学调查,了解基本人口学信息、发病及就诊信息、实验室采样检测等信息。

(二)队列研究

对幼儿园发病率较高的班级进行问卷调查,调查内容包括一般情况、患者的临床表现、水痘疫苗接种情况、暴露情况等。

三、统计学分析

(一)统计方法

数据录入采用Epidata3.0软件进行,利用SPSS 20.0软件行统计分析。采用χ2检验,理论期望值<5的计数资料采用Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

(二)分析指标

分析指标主要包括罹患率、疫苗接种率、相对危险度和疫苗保护效果等。对于计数资料。

结 果

一、基本情况

该幼儿园有4个年级17个班,全园幼儿635人,其中男生341人,女生294人;全园教职工63人。

该园共1栋3层教学楼,每层6个教室,楼两侧各设置一部楼梯,每个班级有相对独立的教室、休息室、卫生间,教室外部为一体化的走廊,具体班级楼层分布(图1),单个班级内部布局(图2),本次疫情患者主要分布在三楼。

图1 某幼儿园班级分布图

图2 某幼儿园班级内部布局图

二、流行概况及临床表现

通过主动搜索和每日上报,符合水痘患者定义54例,罹患率为7.74%(n/N),其中疑似患者45例,确诊9例。未发现重症患者或死亡患者。

54例患者中,临床表现以皮肤和黏膜出现疱疹和斑丘疹,部分患者有发热、头痛等症状。见表1。

表1 南京市某幼儿园一起水痘疫情暴发病例临床症状

三、流行特征分布

1.时间分布

首例患者于2018年3月26日发病,末例患者发病时间为6月1日,发病高峰时间为5月8日至22日,流行曲线提示为人传人模式(图3)。首发患者为王某,男性,5岁,中(2)班,发病日期为3月26日,发病后停课居家隔离,家中无水痘患者,感染史不详。4月9日中(2)班另一学生发病,与首例患者发病间隔14 d。5月1日中(2)班又出现1例散发患者,5月9日开始中(2)班连接发现聚集性患者。

图3 南京市某幼儿园一起水痘暴发疫情流行曲线(间隔4 d)

2.空间分布

本次疫情有10个班级与2名老师发生水痘,大(3)班14例,中(2)班12例,托(1)班6例,大(4)班6例,大(5)班5例,大(1)班4例,另有4个班级存在散发情况,发病老师1例为该园保健老师,1例为托(1)班老师。具体情况见表2、图4。

表2 某幼儿园水痘班级发病情况

图4 某幼儿园班级病例分布图

3.人群分布

54名患者中,男性33例(占61.1%),罹患率为9.7%;女性19例(占35.2%),罹患率为6.5%;教职工2例(占3.7%),罹患率为3.2%。幼儿年龄分布在3～6岁,其中3岁3人,4岁6人,5岁17人,6岁26人;老师年龄为20岁1人,25岁1人。

四、现场环境调查

该幼儿园教学楼为相对密闭走廊,与外界通风不畅,窗户大多不能全部打开,有效通风面积较小。室内儿童生活场所隔离效果差,生活区窗户小,通风效果差。

五、实验室检测情况

5月14日,区疾控中心采集中(2)班5名患儿咽拭子样本送南京市疾控中心实验室检测,南京市疾控中心实验室反馈,5例患者咽拭子样本经PCR检测均为水痘带状疱疹病毒阴性。

5月18日15时,区疾控中心再次到幼儿园采集10例患者咽拭子,立即送南京市疾控中心进行检测。5月19日15时南京市疾控中心实验室反馈,10例患者咽拭子样本经PCR检测,9例水痘带状疱疹病毒阳性,1例阴性。

六、疫苗接种情况分析

5月19日对水痘高发的班级做补充调查,共发放问卷163份,回收问卷160份,调查患者30例,非患者130例(表3)。其中疫苗接种情况见表4。疫苗接种组水痘罹患率为13.0%,未接种疫苗或不详者水痘罹患率为30.9%,差异有统计学意义(χ2=0.729,P<0.05)。在该起暴发事件中,水痘疫苗的保护率为58%(RR=0.42,95CI%:0.22～0.80)。

表3 某幼儿园水痘班级补充调查情况

注：补充调查过程中填写疫苗接种史的患者

表4 某幼儿园幼儿水痘疫苗接种情况

讨 论

水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的病毒性疾病,属于急性呼吸道传染病,主要经近距离飞沫传播,也可通过密切接触或间接接触被污染的物品传播,具有传染力高、致病力强(显性感染为主)的特点,在学校、托幼机构等集体单位极易发生暴发,一旦发生暴发,控制难度大,同时由于其潜伏期较长,疫情一般持续的时间也较长,有时会持续数月以上[1-3]。

根据发病时间间隔和疾病的潜伏期,判断此起疫情是人传人增殖模式。此幼儿园学生学习和生活区域都在同一栋楼上,同一楼层教室共用一个走廊,走廊和教室窗户均只能打开一半,通风效果很差,每个班级的教室、休息室、卫生间虽有相对独立的区域,但是在同一间屋子内,隔离效果差。由于水痘带状疱疹病毒可以通过接触传播,学生之间的密切接触是可能的危险因素之一[4]。根据发病流行曲线,共有7个发病高峰,呈现明显的人-人接触传播模式。前几代发病高峰间隔2周左右,与水痘平均潜伏期相吻合。随着疫情发展,发病高峰间隔逐渐缩短。本次疫情应为通过空气及密切接触传播。本次疫情波及多个班级,发病人数较多,主要原因可能是幼儿园教学生活环境通风不畅,首发病例发病后,同班级学生可通过密切接触、呼吸被污染的空气而被感染。班级之间共用走廊导致交叉感染;其次是幼儿园对该疾病敏感性不高、报告不及时,缺乏专业机构及时指导导致疫情进一步扩散。

为尽快控制疫情,采取的措施包括发病班级及时停班和及时隔离患病儿童。患者痊愈后凭复课证明复课;园方加强晨检、午检、消毒等各项工作,做到患者早发现、早隔离、早治疗;下发《水痘告家长书》,建议未患过水痘及未接种过水痘疫苗的学生,按照 “自愿、自费”原则接种水痘疫苗。同时区疾控也通知辖区内所有中小学、幼托机构加强晨检,做好疫情防控工作;辖区医疗机构加强监测,做好病例的早诊断、早治疗、早报告;在全区幼托机构开展以预防水痘的健康宣教。区疾控中心提高对全区因病缺课系统和中国疾病预防控制信息系统监测的敏感性,发现疫情,及时开展流调、采样等处置工作。

区疾控中心与园方、医疗机构通力合作,对此次疫情处置的圆满结束提供了有力的保障。园方及医疗机构发现异常后,均能够及时进行上报;疾控中心接到通知后立即进行现场流行病学调查,并采集相关样本送至市疾控中心进行检测;市疾控中心结果反馈及时、可靠,为制定防治疫情措施提供了坚实的科学依据。幼儿园通过电话、微信、短信等平台及时与患病儿童家长保持沟通,能够及时掌握患病儿童的健康状况,同时校方开展了水痘等呼吸道传染病防治知识的健康教育工作,大大提高了全校师生的健康防护意识。但是在处置疫情中,也发现一些问题:此次疫情发现时已有数个班级出现水痘病例,需要引起高度重视。应加强新区校医、保健老师培训,确保规范开展晨检、午检及上报工作,保证能够第一时间发现并处置传染病疫情。

调查发现水痘疫苗接种率较低。水痘疫苗对水痘有一定的保护作用,这与随海田等[5]在福建做的水痘疫情暴发现场疫苗的保护效果结果一致。南京市2018年11月1日起将水痘疫苗纳入南京市免疫规划中,在全市范围内对适龄儿童实行免费接种。符合免费接种条件的儿童有两类：一是2017年1月1日以后出生并且年满1周岁、具有南京市户籍的儿童,或虽为外地户籍但已纳入南京市儿童预防接种信息系统连续管理3个月及以上的儿童;二是南京市小学一年级学生。为了进一步保障儿童健康,尤其在幼儿园、小学等人群密集单位,有条件的地区可以实施2剂次接种的免疫策略。

学生和托幼儿童属于特殊群体,教室内人员密集,空间相对狭小,学生活动范围广、活动能力较强,因此学生之间接触机会较多,接触病毒的机会也就多,传播途径易于实现,暴发疫情的可能性更大[6-7]。及时规范地对患者进行停课隔离,并对可能污染的环境进行消毒处理,加强室内通风是减少水痘播散的重要措施[6,8]。学校和托幼机构作为特殊场所容易发生传染病疫情的暴发,学校和托幼机构应强化传染病防控意识,加强与卫生部门的沟通与配合,严格执行传染病疫情报告管理工作规范,根据其季节特点和传染病流行特点,通过多种形式普及传染病防病知识,倡导文明、科学健康的生活方式,增强学生的卫生意识和自我防病能力,引导科学防病,确保广大师生身体健康。

本次疫情是由水痘带状疱疹病毒引起的水痘暴发疫情，空气及密切接触传播是引起疫情蔓延的重要因素。本次疫情波及多个班级，发病人数较多，主要原因可能是幼儿园教学生活环境通风不畅，首发病例发病后，同班级学生可通过密切接触、呼吸被污染的空气而被感染。班级之间共用走廊导致交叉感染；其次是幼儿园对该疾病敏感性不高、报告不及时，缺乏专业机构及时指导，导致疫情进一步扩散。调查发现水痘疫苗对水痘有一定的保护作用，病例组水痘疫苗接种率较低。本次调查的局限性在于,在疫情早期阶段,采样送检的标本中未发现阳性标本,未能追溯到感染来源,对疫情的控制和判断产生一定影响。