原发性腹膜后弥漫性大B细胞淋巴瘤1例

叶笑寒 范丽 林敏

原发性腹膜后弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)在临床上并不多见。现将2017年9月29 日常州市第二人民医院胃肠病中心二区收治的1例以梗阻性黄疸为首发表现的原发性腹膜后弥漫性大B细胞淋巴瘤患者情况报告如下。患者入院后行超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术(EUS-FNA)以明确腹膜后肿块的性质,并经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)缓解黄疸症状。最终,经腹腔镜检查明确诊断为原发性腹膜后弥漫性大B细胞淋巴瘤。

一、病例资料

患者女性,48岁,因“上腹痛伴尿黄1月”入院。患者否认肝炎病史,否认酗酒史和用药史。患者1月前无明显诱因下出现腹痛,以上腹部为主,进食后加重,并感厌油腻,食欲差,逐渐出现尿黄,呈浓茶色,时有陶土样大便,无发热。查体:BP 130/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意识清,精神尚可,皮肤巩膜明显黄染,腹股沟可及淋巴结肿大,未见肝掌、蜘蛛痣,腹软,上腹部轻压痛,肝肋下未触及,移动性浊音阴性。实验室检查示:总胆红素360.4 ummol/L↑,直接胆红素287.7 ummol/L↑,γ-谷氨酰转移酶708.0 U/L↑,碱性磷酸酶253.0 U/L↑,丙氨酸氨基转移酶128.0 U/L↑,门冬氨酸氨基转移酶109.0 U/L↑,尿常规:尿胆红素(++),肿瘤指标:CA199:647.70 U/mL,CA50:174.60 U/mL。CT示胆管扩张,右侧肾前间隙团块状软组织密度病灶(30×20 mm)。

结果提示胆道梗阻引起的黄疸可能性大。为了进一步评估胆管的情况,对患者行MRCP。结果提示胰头后方局限性肿块,胆总管扩张,胰管正常(图1)。为明确腹膜后肿块的起源和性质,与患者及家属沟通后行EUS-FNA,提示胰头附近有一包膜完整的低回声肿块,大小45 mm×35 mm。同时肿块中有低信号血流通过,肿块与胆总管下段之间的边界不清,中上段胆总管显著扩张,直径达15 mm(图2)(注:本次EUS-FNA 使用COOK Echo-22穿刺针)EUS-FNA病理示:纤维素样炎性渗出物,边缘偶见成小团淋巴细胞(图3)。为了减轻患者的黄疸症状,为其行ERCP及胆总管内支架置入术,置入8.5 F×100 mm塑料支架。

图1 腹部CT和MRCP图像

注:a为CT显示胆管扩张和胆囊炎症；b为CT 显示右侧肾前间隙团块状软组织密度病灶；c为MRCP显示胰头后方局限性肿块及胆管扩张

图2 EUS 图像

注:a为EUS 显示胰头附近有一包膜完整的低回声肿块,大小45×35 mm；b为肿块中有低信号血流；c为肿块和胆总管下段之间的边界不清,中上段胆总管显著扩张；d为EUS-FNA 使用COOK Echo-22穿刺针

经过多学科团队(MDT)讨论,该患者考虑为腹膜后肿瘤引起的黄疸,但其肿块确切的来源和生物学特性仍有待进一步考证,建议再次行EUS-FNA或腹腔镜探查以明确诊断。在征求患者意见后,行腹腔镜探查示:肝内胆汁淤积;胆囊慢性炎性改变(70 mm×40 mm×30 mm);胆总管扩张,直径约15 mm;胆总管下段附近有多个边界较清的肿块,大小约40×10 mm。遂行腹腔镜下后腹膜肿瘤切除术+胆囊切除术。术后病理活检示:不整形组织数块,体积5 cm×4 cm×3 cm,质嫩,鱼肉状。(后腹膜肿块)恶性肿瘤,结合免疫标记结果诊断弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化:I17-1319 瘤细胞:Syn(-) CgA(-) CD56(-) PGP9.5(+) GFAP(-) S-100(-) CKp(-)CK8(-) CK18(-) EMA(-)CD4(-) CD30(-) CD20(+++) CD79α(+++) Ki-67(+,>90%) CD3(-) bcl-2(-) bcl-6(+++)CD5(-)Mum-1(+) CD10(++) CyclinD1(-)。最终,患者被诊断为原发性腹膜后弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)。

图3 病理学检查

注:a、b为肿瘤细胞细胞核近椭圆形,核质深染；c、d、e、f为免疫学标志物 CD20(+++), CD79α(+++), bcl-6(+++), CD10(++)

为了进行临床分期和风险评估,患者行PET-CT和骨髓穿刺。PET-CT示无颈部、胸腹部或盆腔淋巴结转移。骨髓穿刺:粒系、红系增生活跃,巨核系增生欠活跃,未见异常细胞。根据淋巴瘤国际预后指数(IPI)的标准[1],患者评分为1分,预后较好,完全缓解率为87%,5年无进展生存率为73%。患者采用R-CHOP方案(利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)行化学治疗。4个疗程后,患者因严重的骨髓抑制暂停用药。1年随访中,患者无复发征象。

表1 淋巴瘤国际预后指数危险分级(IPI)

注：a危险因素评分阳性指标:LDH升高,疾病晚期(Ann Arbor分期:Ⅲ/Ⅳ期), 年龄>60岁,有两个及两个以上的结外区域淋巴结受累

二、讨论

患者以黄疸为疾病首发表现,初步诊断为胰腺肿瘤或胆道肿瘤。患者行EUS-FNA后肿瘤的起源和性状仍不能确定,后经腹腔镜探查活检后被诊断为DLBCL。临床上腹膜后的DLBCL十分罕见[2-3]。在诊断尚未明确之前,淋巴瘤作为一个重要的鉴别诊断,其出现结外转移的情况可见于40%的非霍奇金淋巴瘤患者,而这些患者多为DLBCL。腹膜后淋巴瘤早期多无典型临床症状和体征,影像学检查亦如是[4]。根据国内外报道,DLBCL的5年生存率接近50%[5],IPI指数可能是DLBCL患者死亡的危险因素,目前尚未有针对中国人的更有效的预后评判工具,在中国仍应用IPI指数[6]。本次汇报的患者由于肿瘤团块位于胰头和胆总管附近,难以与腹膜后肿瘤相鉴别。为进一步明确诊断,患者行病理学检查。

EUS是一种胃肠道及周围组织占位定性和定位并明确诊断的方法,目前已经普遍应用[7]。研究表明，对于腹膜后恶性占位,EUS-FNA的灵敏性和特异性可分别达50%和100%[8]。近期有研究表明，EUS-FNA合用流式细胞术(FCM)诊断腹内占位准确率高达94.2%[9]。EUS-FNA合用流式细胞术应该被常规应用于腹内淋巴瘤的诊断,有创伤小,灵敏度高的优点。本研究所报告的患者EUS-FNA示纤维素样炎性渗出物,边缘偶见成小团淋巴细胞。但本患者并未行流式细胞术检查,这也是本报告的不足。随后患者行腹腔镜检查明确诊断为原发性腹膜后DLBCL。

近期的临床实践指南将以利妥昔单抗为基础用药的化学治疗方案作为标准方案。有文献报道,R-CHOP作为DLBCL常规化疗方案,达到完全缓解45%～53%,长期生存率达30%～37%[10]。术后患者进行了4个疗程的化疗,无复发征象[11]。

三、结论

总之,腹膜后的弥漫性大B细胞淋巴瘤十分罕见,且其临床表现不具有特征性。该病例提示,在腹膜后肿瘤的鉴别诊断中也要将弥漫性大B细胞淋巴瘤纳入其中。腹部CT和MRI具有诊断意义。组织学活检可以明确诊断。EUS-FNA合用流式细胞术分析可较准确诊断出弥漫性大B细胞淋巴瘤。目前,针对DLBCL,指南推荐以R-CHOP作为常规化疗方案。