药师抗凝门诊患者满意度调查及分析

彭丹一慧，何 昕，游 晶，钱懿轶#

(1.云南省阜外心血管病医院药剂科，云南 昆明 650000； 2.昆明医科大学药学院暨云南省天然药物药理重点实验室，云南 昆明 650500)

华法林为目前临床上最常用的口服抗凝血药，具有临床证据充足、疗效确切及价格低廉等优点，但其有效治疗剂量存在个体差异，药物、食物、身体状况及疾病等因素都可能影响其抗凝效果[1]；血栓或出血等不良事件的发生主要是由于抗凝不达标导致的。因此，定期监测国际标准化比值(international normalised ratio，INR)，实行个体化给药，是有效解决上述难题的方法。目前，国内外华法林抗凝治疗比较成功的管理模式是抗凝门诊。云南省阜外心血管病医院(以下简称“我院”)自2014年建立了药师抗凝门诊，对长期服用华法林的患者进行随访和教育，并形成了系统化的管理。本研究通过对患者进行满意度调查，获得真正反映患者感受和期望的数据，更好地了解患者对药师抗凝门诊的评价和需求，从而能更有效、有针对性地提高抗凝门诊的药学服务质量，为药师抗凝门诊服务质量的持续改进提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院药师抗凝门诊于2018年7—12月共接诊258例患者，全部进入本次调查，并向其发放调查问卷。纳入标准：由主管医师明确诊断并处方开具华法林，需要长期抗凝治疗的患者；患者本人或家属、监护人可独立完成或在药师的解释下完成满意度调查问卷者；于我院药师抗凝门诊至少完成1次就诊全过程的患者。排除标准：拒绝参与满意度调查问卷填写的患者；填写问卷或答题不完整的患者；未能完成就诊全过程的患者。药师抗凝门诊工作流程见图1。

图1 药师抗凝门诊工作流程Fig 1 Work flow chart of anticoagulation clinics

1.2 调查问卷设计

参考国内外相关文献[2-7]，根据国内药师抗凝门诊服务的实际情况自行设计调查问卷表。主要包括4个方面的内容：(1)患者的基本信息；(2)患者对药师抗凝门诊服务的满意度评价；(3)多项选择题，患者对药师抗凝门诊服务的期望；(4)开放性问答题，患者的意见、建议。

1.3 质量控制标准

1.3.1 调查问卷质量控制：患者于我院药师抗凝门诊完成1次就诊全过程后，向其发放调查问卷，确保每例患者在不受外界诱导、干扰的情况下填写调查问卷。若患者对问卷内容不理解，由临床药师以通俗的语言逐一解答后患者自行填写。由专人统一审核参与问卷填写的患者信息，确认每名问卷填写者符合入选条件。

1.3.2 治疗窗内时间(time in therapeutic range，TTR)的计算：采用INR处于目标范围内的TTR评价华法林抗凝治疗质量，TTR按照某一时间段内INR处于目标范围内的次数百分比进行计算[8-9]。根据相关文献[10-11]，华法林抗凝治疗质量评价标准为，TTR>70%，华法林抗凝治疗质量最佳；58%≤TTR≤70%，华法林抗凝治疗质量可以接受；TTR<58%，华法林抗凝治疗质量相对较差。

1.4 统计学方法

采用Excel 5.0软件，原始数据由双人录入，进行统计分析。计数资料以率(%)表示，描述数据的特征和分布规律。

2 结果

2.1 调查问卷回收情况

本次调查共发放258份问卷，收回247份，回收率为95.7%。经严格筛选，发现其中17份有漏填1项或1项以上或为重复发放问卷，视为不合格问卷，合格问卷共230份，合格率为93.1%。

2.2 患者的基本情况

230例患者中，男女比例约为1∶1；年龄36～79岁，各年龄段均有一定涉及，其中，>60岁的患者较多(占57.4%)；通过门诊随访、通过门诊结合微信随访均有涉及，目前通过门诊随访的患者较多(占60.0%)；大部分患者(占72.6%)通过医师知晓药师抗凝门诊；居住地至医院距离在20 km以内的患者最多；药师抗凝门诊实际接诊时间多集中于10～15 min；通过药师抗凝门诊管理后，TTR>70%的患者较多(占57.4%)，见表1。

表1 230例患者的基本情况Tab 1 Basic information of 230 interviewees

2.3 患者对药师抗凝门诊药学服务的满意度调查结果

230例患者对药师抗凝门诊药学服务的满意度从高至低依次为：药师对抗凝问题的解答(97.8%)、医院及诊室环境(87.8%)、抗凝门诊就诊流程(82.2%)、医院交通便利情况(80.9%)和凝血检验结果回报时间(80.4%)，见表2。药师解答的抗凝问题包括：药物剂量调整、联合用药、不良反应、保健品和食品、育龄期妇女用药、漏服及重复用药的问题，解答较多的是药物剂量调整、联合用药问题，见图2。

2.4 患者对药师抗凝门诊的期望

230例患者对接诊药师职称的期望方面，32.2%的患者对

表2 230例患者对药师抗凝门诊药学服务的满意度调查结果[例(%)]Tab 2 Results of 230 patients’ satisfaction for clinical pharmacists in anticoagulation clinics[cases(%)]

图2 药师抗凝门诊解答的问题分布Fig 2 Distribution of questions answered by pharmacists in anticoagulation clinics

接诊药师的职称期望为主管药师，52.2%的患者期望由高级职称的药师接诊指导用药；对药师抗凝门诊收费的期望方面，79.1%的患者可接受5～10元的门诊收费，15.7%的患者可接受>20元的门诊收费；对接诊时间的期望方面，73.5%的患者期望的接诊时间为10～15 min，见表3。

表3 患者对药师抗凝门诊的期望Tab 3 Expectations of patients for pharmacists in anticoagulation clinics

2.5 患者对药师抗凝门诊工作的意见及建议

230例患者中，118例患者(占51.3%)发表了意见与建议，被提及次数排序居前3位的分别为加快检验结果回报时间、缩短候诊时间和更好地提供用药咨询、指导，见表4。

表4 患者对药师抗凝门诊工作的意见及建议(n=118)Tab 4 Opinions and suggestions of patients for pharmacists in anticoagulation clinics(n=118)

3 讨论

3.1 患者基本情况分析

本调查结果显示，于我院药师抗凝门诊就诊的患者中，男女比例约为1∶1，年龄36～79岁，>60岁者较多。提示使用抗凝血药患者的年龄分布广，并且对药师抗凝门诊接受度高。我国已进入人口老龄化阶段，故老年患者较多，是卫生资源的主要消费者之一。我院药师抗凝门诊现有面诊和线上就诊2种接诊方式。虽然通过微信平台进行线上就诊具有即时性、多样性、互动性和可视性等特点[12]，但是，使用抗凝血药的患者仍以老年人居多，其对微信接诊的接受度有限；同时，长期服用华法林的安全性和有效性与患者对华法林抗凝治疗的认知程度、用药依从性密切相关，患者初次就诊时药师需要了解患者对华法林的用药原因、用药方法及自我监测知识的知晓掌握程度[13-14]。门诊面诊的就诊方式更能帮助药师直观地获得患者的用药信息，故大部分患者选择面诊的方式就诊。通过医师知晓药师抗凝门诊的患者占72.6%，提示药师获得医师的认可和信任，可对抗凝门诊工作的开展起到至关重要的作用。药师融入治疗团队中，与医师协作，能够更好地进行个体化抗凝管理。开展药师抗凝门诊，对医师而言，可以提高工作效率，相对减少患者的治疗时间，减少医师的工作量；对患者而言，提高了抗凝治疗质量，减少了不良事件的发生，缩短了因调整华法林剂量所需的住院时间[15-16]。本次调查的患者中，大部分患者居住地距离医院20 km以内，提示患者来院就诊的先决条件之一为居住地至医院的距离远近，如药师抗凝门诊开展至社区，将服务更多有需求的患者，提高患者满意度。药师抗凝门诊平均每人每次接诊时长约为15 min，基本长于普通门诊接诊时长。一定时长的接诊是影响患者就诊满意度的重要因素之一。TTR通过评价华法林抗凝治疗质量，直观地体现了抗凝门诊服务效果。TTR计算结果显示，大多数通过药师抗凝门诊管理后的患者均可达到满意的抗凝质量，患者得到了最直接的受益，因此，抗凝质量也是患者满意度的重要保障。

3.2 患者对药师抗凝门诊的满意度分析

影响患者满意度的相关因素包括药师对抗凝问题的解答、医院及诊室环境和凝血检验结果回报时间等。本调查结果显示，患者对我院药师抗凝门诊总体满意度较好，其中对“药师对抗凝问题的解答”项的满意度最高(97.8%)，对“凝血检验结果回报时间”项的满意度最低(80.4%)。药师解答较多的抗凝问题是药物剂量调整、联合用药问题，提示药师为患者提供的用药咨询服务质量能够影响患者的满意度；并且，患者比较关注与用药相关的问题，这也提示药师抗凝门诊的重要性，药师能为患者提供更加全面、专业和个体化的抗凝用药问题解答。药师应掌握一定的沟通技巧，能够认真聆听，尊重、体恤患者的情感需求；同时，应提高专业知识水平、技能及业务水平，具备过硬的理论知识，才能为患者提供优质的药学服务，提高患者满意度。由于凝血检验流程较为复杂，需要使用静脉血标本，等候结果回报的时间较长，在一定程度上影响了患者的满意度[17-19]。我院药师抗凝门诊与检验科协调，保障抗凝门诊凝血检验结果回报的时间为0.5～1 h，已较快于其他医院凝血检验结果回报时间，但本调查结果显示，患者对凝血检验结果回报时间的满意度仍有待提高。近年来，床旁检测(point-of-care testing，POCT)凝血仪逐渐得到运用，通过检测手指末梢血测定INR，具有标本用量少、操作简单等优点。Laurence等[20]研究结果显示，该项检验技术能使患者获得更高的满意度。药师抗凝门诊可通过引进POCT凝血仪，在门诊就诊时直接检测INR，既能够明显缩短患者等待时间，又具有标本用量少、创伤小等特点，可为患者提供优质的药学服务，提高患者满意度。

3.3 患者对药师抗凝门诊的期望分析

本调查中，关于“患者对接诊药师职称的期望”方面，32.2%的患者选择主管药师，与我院现阶段药师抗凝门诊出诊临床药师的职称相符。提示经过系统岗位培训的和临床药物治疗经验丰富的中级职称临床药师，可以具备独立开展抗凝门诊工作的能力。仍有>50%的患者对接诊药师有更高职称的期望，提示药师应注重提升自身素质，提高专业知识水平、技能及业务水平。患者对高级职称专家提供医疗服务的期望也是药师开展药学服务的极大动力。关于“药师抗凝门诊收费期望”方面，我院药师抗凝门诊目前收费为5元/人次，本调查中，大部分患者对诊疗费的期望和实际相符，提示患者认可在药师门诊得到的用药指导服务的价值。有47.4%的患者认为可以接受10元的诊费，提示大部分患者都获得了超值的就诊体验。有20.9%的患者认为可以接受>15元或>20元的诊疗费，提示在抗凝药学服务获得患者认可的基础上，药师抗凝门诊有可能开设自主定价的特需门诊，进一步探索药学服务性收费的改革。药师对患者的实际接诊时间与患者对就诊时间的期望度基本一致，提示15 min左右的接诊时间可保证充分开展药学问诊，获得用药有关详细信息，为患者解决实际用药问题。保障患者的就诊体验，获得患者的认可，亦是抗凝质量的保证。

3.4 提高药师抗凝门诊工作满意度的相关意见、建议

3.4.1 医疗机构层面：医疗机构在门诊药学服务中承担着管理者的角色，医疗机构可通过增加检验人员或引进新设备加快检验结果回报时间，提高患者满意度；其次，可增加出诊药师人员和增加开设抗凝门诊的日期，也可实行挂号预约、限号等措施，缩短患者候诊时间，保证服务质量，使药师能有更多时间、精力和耐心来提供用药咨询与用药指导。医疗机构可探索以服务水平为标准对药师评定等级，作为下一步收取药学服务费的相关依据。此外，应加强对临床药师的培训指导，提高其业务能力和自身素质，寻找药师抗凝门诊服务的最佳切入点。

3.4.2 药师层面：抗凝门诊药师是药学服务的主要提供者，患者满意度很大程度上取决于药师的服务质量。患者对药师抗凝门诊工作的意见、建议中，更好地提供用药咨询、指导居第3位。提示药师应主动增强服务意识，发挥主动性，提高与患者沟通、交流的能力。同时，应掌握一定的沟通技巧，在与患者的交流过程中能够激发患者主动沟通的意愿，提高沟通效果。此外，对抗凝门诊的临床药师的专业知识也有更高的要求，不仅要具备药理学、临床药物治疗学、药物毒理学及药动学等专业知识，还必须具备一定的临床知识。只有具备扎实的理论知识和良好的沟通技巧，才能为患者提供更好的用药咨询和指导，提高患者满意度。

综上所述，本研究通过自行设计问卷的形式，调查了2018年7—12月于我院药师抗凝门诊就诊的患者对药师抗凝门诊的满意度情况。结果显示，患者对药师抗凝门诊总体满意度尚可；经过系统岗位培训的和临床药物治疗经验丰富的临床药师具备独立开展药师抗凝门诊工作的能力，本研究结果对我国抗凝治疗管理模式的建立有一定的参考价值。随着“新医改”各项药事改革政策的推进，以患者为中心、合理用药为目标的药学服务模式越来越重要。在当前形势下，药师应积极参与临床疾病诊断与治疗，发挥自身特长，促进合理用药。本研究结果证实，药师独立为患者提供有质量、有效果的抗凝药学服务，可得到大多数患者的充分认可，抗凝门诊可以作为临床药师工作的一个重要切入点，为患者提供全面的药学服务，使临床药师的价值得到进一步认可。