复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦治疗慢性乙型病毒性肝炎伴肝纤维化的系统评价Δ

廖庆英，关 蓉，蒋吟啸，张雯雯，蒋坤秀，文建霞,，魏士长，李浩田，马 骁#

(1.成都中医药大学药学院，中药材标准化教育部重点实验室，四川 成都 611137； 2.解放军总医院第五医学中心药学部，北京 100039)

肝纤维化(hepatic fibrosis，HF)是慢性肝病逐步发展到肝硬化及肝癌的必然进程，慢性乙型病毒性肝炎是其主要诱因[1]。我国是乙型病毒性肝炎大国，慢性乙型病毒性肝炎患者约2 000万例，我国人民的身体健康受到重大威胁[2-3]。目前，临床上治疗慢性乙型病毒性肝炎伴肝纤维化的主要方式是联合应用抗病毒药(如恩替卡韦)与保肝药，但仍缺乏特效药物，难以达到理想疗效[4]。中药在治疗疾病过程中具有多中心、多靶点和多层次的独特优势，并在数千年的历史发展进程中对治疗肝病逐步积累了丰富理论和临床经验[5]。因此，中西医结合治疗肝纤维化已成为重要的途径。复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦治疗肝纤维化，疗效明显，已有诸多临床研究报道，但仍缺乏从循证药学角度对其疗效及应用特点的分析。因此，本研究对复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦治疗慢性乙型病毒性肝炎伴肝纤维化进行文献荟萃分析(Meta分析)，通过血清肝纤维化、肝功能及乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)DNA水平等指标评价其有效性，以期更好地指导临床用药。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：临床随机对照试验。

1.1.2 研究对象：符合慢性乙型病毒性肝炎伴肝纤维化的相关诊断标准。

1.1.3 干预措施：观察组患者使用复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦，对照组患者仅使用恩替卡韦。

1.1.4 结局指标：包括透明质酸酶(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)及Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)等血清肝纤维化指标；丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)及总胆红素(TBIL)等肝功能指标；门静脉内径(MPV)、肝脏硬度值(LSM)、脾脏厚度、治疗总有效率、HBV DNA水平及不良反应等指标。

1.1.5 排除标准：重复发表或有雷同的文献，保留信息最详尽的一篇；非临床随机对照试验(如动物实验、评论、文献综述及讲座等类型的文献)；研究质量差或结局疗效评定不全面的文献；非慢性乙型病毒性肝炎引起的肝纤维化或伴有其他肝炎病毒感染及严重肝脏疾病；观察组患者不是使用复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦，对照组患者不是使用恩替卡韦；试验数据不完整或有错误的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索万方数据库、维普数据库(VIP)、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMBase及the Cochrane Library等数据库，搜寻建库至2019年4月的所有相关文献。按照PICOS原则，研究题目在搜寻时被拆解为“P(患者)：肝纤维化+慢性乙型病毒性肝炎”“I(干预)：复方鳖甲软肝片+恩替卡韦”“C(对照)：恩替卡韦”“O(结局)：治疗总有效率、肝纤维化相关指标、肝功能相关指标、HBV DNA 水平、HBV DNA 转阴率、MPV、LSM及脾脏厚度”和“S(研究)：临床随机对照试验”，以“复方鳖甲软肝片”“恩替卡韦”和“肝纤维化”为主题词联合检索各中英文数据库，并对搜索到的相关文献进行筛选，剔除不符合要求的文献，最后确定纳入分析的文献。

1.3 纳入文献的资料提取与方法学质量评价

采用Excel 2010软件进行数据整理汇集，根据Cochrane系统工作手册的具体要求，对纳入文献的结果数据进行相应评估，经过筛选排除得到可利用的文献，提取患者基线情况、干预及对照措施、结局指标数据等信息。根据Cochrane协助网的偏倚风险评价工具，对所有纳入的随机对照试验开展质量评估，从随机方法、受试者和干预者双盲、结局评估盲法、分配隐藏、结果数据完整性、选择性报告及其他偏倚等7个角度评价纳入研究的偏倚情况，从而确定文献的可靠程度。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3软件对纳入研究进行Meta分析。二分类变量采用风险比(RR)表示，连续性变量采用均数差(MD)表示。对各研究结果进行一致性检验，若存在明显异质性(P≤0.10，I2≥50%)，则采用随机效应模型进行合并分析；如果不存在明显异质性(P>0.10，I2<50%)，则采用固定效应模型进行合并分析。通过倒漏斗图分析来评估发表偏倚，若散点在漏斗两侧对称分布，表示存在发表偏倚影响的可能性较小；反之，则存在发表偏倚的可能性较大。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

共检索出465篇相关文献；通过筛除不相关研究、评论、综述及重复文献，初步选出文献69篇；阅读全文后，按照纳入、排除标准，最终纳入20篇文献[6-25]用于后续的Meta分析。文献检索与筛选流程见图1。

图1 文献检索与筛选流程Fig 1 Retrieval and screening process of literature

2.2 纳入文献的基本特征

20篇文献[6-25]共涉及患者2 204例，其中观察组患者1 130例，对照组患者1 074例；单个随机对照试验最大样本量为216例，最小样本量为69例；所有文献均报道了患者病情特征，符合慢性乙型病毒性肝炎伴肝纤维化的相关诊断标准；纳入研究药物治疗的疗程为24周至1年，见表1。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 General characteristics of included literature

2.3 纳入文献的方法学质量评价

20篇文献[6-25]中，16篇[6-9，11-18，20，23-25]提到随机分配组别，其中1篇[6]采用抽签法，7篇[13，15-16，18，20，23-24]采用随机数字表法；仅1篇文献[12]报告了受试者和干预者双盲、结局评估盲法；17篇文献[6-8，10-21，23-24,]结果数据详尽充分，3篇文献[9，22，25]存在结果数据不完整的可能性；所有文献均未报道分配隐藏、选择性报道评估及其他风险偏倚方面的内容。纳入文献的方法学质量评价见图2。

图2 纳入文献的方法学质量评价Fig 2 Quality evaluation of included literature

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 肝纤维化指标：(1)HA。12篇文献[8，10-11，13，15-17，19-21，23，25]报告了HA水平，其中3篇[15，17，23]的疗程≤6个月，剩余9篇的疗程>6～12个月，故进行亚组分析；由于亚组间有显著异质性(P<0.000 01，I2=93%；I2=87%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，用药≤6个月或>6～12个月，观察组患者血清HA水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(MD=-40.13，95%CI=-54.48～-25.77，P<0.000 01；MD=-14.45，95%CI=-21.30～-7.74，P<0.000 1)，见图3(A)。(2)Ⅳ-C。11篇文献[8，10-11，13，15-17，19，21，23，25]报告了Ⅳ-C水平，其中3篇[15，17，23]的疗程≤6个月，剩余8篇的疗程>6～12个月，故进行亚组分析；由于亚组间有显著异质性(P<0.000 01，I2=94%；I2=92%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，用药≤6个月或>6～12个月，观察组患者血清Ⅳ-C水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(MD=-35.81，95%CI=-52.49～-19.14，P<0.000 1；MD=-10.31，95%CI=-16.50～-4.12，P=0.001)，见图3(B)。(3)LN。12篇文献[8，10-11，13，15-17，19-21，23，25]报告了LN水平，其中3篇[15，17，23]的疗程≤6个月，剩余9篇的疗程>6～12个月，故进行亚组分析；由于亚组间有显著异质性(P<0.000 01，I2=95%；I2=94%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，用药≤6个月或>6～12个月，观察组患者血清LN水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(MD=-45.47，95%CI=-66.24～-24.71，P<0.000 1；MD=-15.37，95%CI=-23.06～-7.69，P<0.000 1)，见图4(A)。(4)PC-Ⅲ。7篇文献[8，13，15，17，19-20，25]报告了PC-Ⅲ水平，其中2篇[15，17]的疗程≤6个月，剩余5篇的疗程>6～12个月，故进行亚组分析；由于其中一个亚组间有显著异质性(P=0.26，I2=20%；P=0.04，I2=59%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，用药≤6个月或>6～12个月，观察组患者血清PC-Ⅲ水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(MD=-23.47，95%CI=-27.46～-19.48，P<0.000 01；MD=-7.27，95%CI=-10.29～-4.25，P<0.000 01)，见图4(B)。

A：HA；B.Ⅳ-CA.HA；B.Ⅳ-C图3 两组患者HA、Ⅳ-C水平比较的Meta分析森林图Fig 3 Meta-analysis forest plot of comparison of HA, Ⅳ-C levels between two groups

A.LN；B.PC-ⅢA.LN；B.PC-Ⅲ图4 两组患者LN、PC-Ⅲ水平比较的Meta分析森林图Fig 4 Meta-analysis forest plot of comparison of LN, PC-Ⅲ levels between two groups

2.4.2 肝功能指标：(1)ALT。14篇文献[7-8，10-15，18-21，23-24]报告了ALT水平，其中2篇[15，23]的疗程≤6个月，剩余12篇的疗程>6～12个月，故进行亚组分析；由于亚组间有显著异质性(P<0.000 01，I2=99%；I2=82%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，用药≤6个月时，两组患者ALT水平的差异无统计学意义(MD=-31.18，95%CI=-77.31～14.94，P=0.19)；用药>6～12个月时，观察组患者血清ALT水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-7.01，95%CI=-10.98～-3.04，P=0.000 5)，见图5(A)。(2)AST。11篇文献[7，10-12，15，18-21，23-24]报告了AST水平，其中2篇[15，23]的疗程≤6个月，剩余9篇的疗程>6～12个月，故进行亚组分析；由于亚组间有显著异质性(P<0.000 01，I2=100%；I2=87%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，用药≤6个月时，两组患者AST水平的差异无统计学意义(MD=-35.93，95%CI=-96.50～24.63，P=0.24)；用药>6～12个月时，观察组患者血清AST水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-5.83，95%CI=-11.57～-0.09，P=0.05)，见图5(B)。(3)ALB。3篇文献[10，12，21]报告了ALB水平，由于各研究间存在显著异质性(P<0.000 1，I2=90%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组患者ALB水平的差异无统计学意义(MD=3.05，95%CI=-1.04～7.14，P=0.14)，见图6(A)。(4)TBIL。10篇文献[8，10-14，18-21]报告了TBIL水平，由于各研究间存在显著异质性(P=0.001，I2=67%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者TBIL水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-1.76，95%CI=-2.78～-0.75，P=0.000 7)，见图6(B)。

A.ALT；B.ASTA.ALT；B.AST图5 两组患者ALT、AST水平比较的Meta分析森林图Fig 5 Meta-analysis forest plot of comparison of ALT, AST levels between two groups

2.4.3 HBV DNA水平、HBV DNA转阴率：(1)HBV DNA水平。5篇文献[7-8，13-14，17]报告了HBV DNA水平，由于各研究间不存在明显异质性(P=0.82，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者HBV DNA水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-0.20，95%CI=-0.39～-0.01，P=0.04)，见图7(A)。(2)HBV DNA转阴率。2篇文献[19-20]报告了HBV DNA转阴率，由于各研究间不存在显著异质性(P=0.96，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组患者HBV DNA转阴率的差异无统计学意义(MD=1.02，95%CI=0.89～1.17，P=0.76)，见图7(B)。

2.4.4 LSM、MPV、脾脏厚度及治疗总有效率：(1)LSM。4篇文献[10，12，14，17]报告了LSM，由于各研究间不存在显著异质性(P=0.52，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者的LSM明显优于对照组，差异有统计学意义(MD=-1.87，95%CI=-2.38～-1.36，P<0.000 01)，见图8(A)。(2)脾脏厚度。4篇文献[8，10，13，21]报告了脾脏厚度，由于各研究间有显著异质性(P=0.01，I2=73%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者的脾脏厚度明显小于对照组，差异有统计学意义(MD=-3.59，95%CI=-4.95～-2.23，P<0.000 01)，见图8(B)。(3)MPV。4篇文献[8，10，13，21]报告了MPV，由于各研究间有显著异质性(P=0.10，I2=52%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者的MPV明显小于对照组，差异有统计学意义(MD=-0.94，95%CI=-1.31～-0.57，P<0.000 01)，见图8(C)。(4)治疗总有效率。7篇文献[6，15-17，22-24]报告了治疗总有效率，由于各研究间无明显异质性(P=0.18，I2=33%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者的治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(MD=1.20，95%CI=1.12～1.29，P<0.000 01)，见图8(D)。

2.4.5 安全性：7篇文献[11，14，16，19-22]报告了不良反应，其中1篇[14]提及两组患者均未出现明显不良反应；1篇[22]提及治疗过程中两组患者发生的药品不良反应轻微，患者能够耐受；4篇[11，16，19-20]提及两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)；1 篇[21]提及观察组9例患者服用复方鳖甲软肝片后有恶心、胃部不适感，嘱其餐后服用，不适症状自行缓解，观察组有4例、对照组有5例患者服用恩替卡韦后出现轻度腹泻，后随治疗时间延长而消失。总体而言，观察组患者的不良反应轻微且发生率较低，用药安全性较高。

A.ALB；B.TBILA.ALB；B.TBIL图6 两组患者ALB、TBIL水平比较的Meta分析森林图Fig 6 Meta-analysis forest plot of comparison of ALB, TBIL levels between two groups

A.HBV DNA水平；B.HBV DNA转阴率A.HBV DNA levels；B.negative rate of HBV DNA图7 两组患者HBV DNA水平、HBV DNA转阴率比较的Meta分析森林图Fig 7 Meta-analysis forest plot of comparison of HBV DNA levels and negative rate of HBV DNA between two groups

A.LSM；B.脾脏厚度；C.MPV；D.总有效率A.LSM; B.spleen thickness; C.MPV; D.total effective rate图8 两组患者LSM、脾脏厚度、MPV水平及总有效率比较的Meta分析森林图Fig 8 Meta-analysis forest plot of comparison of LSM, spleen thickness, MPV levels and total effective rate between two groups

2.4.6 发表偏倚评估：本次Meta分析所纳入的文献数量不多，充分地对文献的发表偏倚进行评定难以实现，因此，仅以HA、LN及Ⅳ-C等3个指标为例，通过倒漏斗图进行分析。结果显示，LN的倒漏斗图对称性较好，HA、Ⅳ-C的倒漏斗图对称性较差，明显偏向左侧，说明纳入研究存在一定的发表偏倚趋势，见图9。

A.LN；B.HA；C.Ⅳ-CA.LN；B.HA；C.Ⅳ-C图9 LN、HA及Ⅳ-C水平的倒漏斗图Fig 9 Inverted funnel plot of LN, HA and IV-C levels

3 讨论

复方鳖甲软肝片由11味中药组成，是原国家食品药品监督管理总局批准的首个抗肝纤维化的中药复方制剂，目前已被广泛应用于肝病方面的治疗[26]。方中以鳖甲为君药，现代研究结果显示，鳖甲具有一定的抗肝纤维化作用，其可能的作用机制包括降低人Ⅳ型胶原和人Ⅲ型胶原含量、抑制脂质过氧化反应、抑制肝星状细胞活性、影响细胞因子的含量及提高机体对HA的降解能力等[27]；此外，其余各药也以不同的方式发挥着抗纤维化作用(如冬虫夏草降低Smad3蛋白表达量[26])，从而通过多靶位、多途径抑制肝纤维化形成过程，协同发挥疗效。

本研究结果显示，与单纯使用恩替卡韦比较，复方鳖甲软肝片与恩替卡韦联合应用可显著降低患者血清ALT、AST及TBIL水平，改善肝功能；可显著降低血清HA、LN、PC-Ⅲ及Ⅳ-C水平，改善肝纤维化程度；可显著降低MPV、LSM及脾脏厚度，并显著提高治疗总有效率，进一步提示可缓解肝纤维化进程。值得注意的是，联合用药可显著降低患者HBV DNA水平，提示可能增强了恩替卡韦的抗病毒作用。同时，经亚组分析发现，相较于用药≤6个月，用药>6个月至1年时，联合用药的保肝作用更明显。两组患者不良反应发生率相近，不良反应轻微且发生率低，说明联合用药的安全性高。

本次Meta分析仍存在一定程度上的局限性：(1)所纳入的20篇文献的质量评估都或多或少存在潜在偏倚，且大部分研究对分配隐藏、选择性报告、随机化方法及盲法等未作详细交代，直接影响了证据力度；(2)仅3篇文献提及HBV DNA转阴率，且有1篇文献的数据出现明显异常而被排除；(3)Meta分析倒漏斗图提示各研究存在一定的发表偏倚。

总之，本次Meta分析结果显示，基于当前研究，与单纯使用恩替卡韦比较，复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦治疗慢性乙型病毒性肝炎伴肝纤维化患者，在抗肝纤维化、改善肝功能和抗病毒方面的效果更显著，安全性较高，但两种方案对血清ALB水平、HBV DNA转阴率的影响相当。本研究结论仍需开展更多合理、高质量、大样本和多中心的随机对照试验进行验证。