小柴胡汤联合抗病毒药治疗慢性乙型病毒性肝炎的系统评价Δ

时恺芸，韩国鑫，张雯雯，魏士长，文建霞,，李浩田，马 骁#

(1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都611137；2.成都中医药大学药学院，中药材标准化教育部重点实验室，四川 成都 611137； 3.解放军总医院第五医学中心药学部，北京 100039)

全球慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染者多达3.6亿例，我国乙型病毒性肝炎患者数居世界前列，且还有升高趋势[1]。临床研究结果指出，单纯使用中药或西药治疗慢性乙型病毒性肝炎无法达到更好的疗效，而二者联合应用可以增强疗效，减少药品不良反应[2-3]。近年来，中西医结合治疗慢性乙型病毒性肝炎已被广泛应用于临床实践。小柴胡汤是治疗慢性乙型病毒性肝炎的代表方剂，其由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣和甘草组成，具有和解少阳、疏肝利胆的功效[2-3]。研究结果显示，小柴胡汤治疗慢性乙型病毒性肝炎，能够显著降低患者肝血清生化指标、纤维化指标和HBV DNA水平，抑制疾病向肝硬化进一步发展，进而提高患者的生活质量。目前，临床上已有小柴胡汤联合抗病毒药治疗慢性乙型病毒性肝炎的随机对照试验，但还未有相关系统评价或文献荟萃分析(Meta分析)对联合用药的有效性进行评估。因此，本研究采用Meta分析方法，系统评价小柴胡汤联合抗病毒药治疗慢性乙型病毒性肝炎的疗效，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：随机对照试验。

1.1.2 研究对象：符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》《慢性乙型肝炎中医诊疗指南(2018年版)》及其系列版本中肝硬化诊疗标准的相关要求[4-6]。

1.1.3 干预措施：观察组患者采用小柴胡汤联合抗病毒药(拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦)治疗，对照组患者单纯采用抗病毒药(拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦)治疗。

1.1.4 结局指标：包括肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)]、HBV E抗原(HBeAg)转阴率和HBV DNA转阴率。

1.1.5 排除标准：研究方法未使用随机对照试验；会议论文与重复发表的期刊论文，酌情使用数据完善的相应文献；结局疗效评定不严谨或选择性报道部分结果的文献；观察组未应用小柴胡汤联合抗病毒药(拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦)，对照组未应用抗病毒药(拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦)；无严格评判标准的相关指标数据。

1.2 文献检索策略

检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献服务系统(CBM)、Pubmed、EMBase及the Cochrane Library等中英文数据库，选择建库至2019年3月的所有相关文献，完成预搜索、搜索与收集工作。检索应用PICOS原理，根据文献题目拆分为“P(患者)：慢性乙型病毒性肝炎”“I(干预)：小柴胡汤+抗病毒药(恩替卡韦；阿德福韦酯；拉米夫定)”“C(对照)：抗病毒药(恩替卡韦；阿德福韦酯；拉米夫定)”“O(结局)：ALT复常率、ALT(U/L)、TBIL(μmol/L)、AST(U/L)、ALB(g/L)、HBeAg转阴率及HBV DNA转阴率”和“S(研究)：随机对照试验”；以“小柴胡汤联合恩替卡韦或阿德福韦酯或拉米夫定治疗慢性乙型病毒性肝炎”为主题词，预览并筛选中英文数据库，依据筛选结果与匹配情况，更新优化检索方法策略，进行最终检索筛选与文献整理收集。

1.3 纳入文献的资料提取与方法学质量评价

严格按照Cochrane协作网的系统评价工作手册相关标准进行数据筛选评估，得到合格文献，并提取出患者基本状况、给药剂程及干预措施等相关信息。参照Cochrane协助网制订随机对照试验质量评估标准，采取随机方法选择、分配隐藏效果、参与与实施者是否双盲、结局评价盲法、剔除不完整结局数据或结局选择性报告及其他偏倚等7个维度的评价项目，对文献质量进行评价，明确文献偏倚情况与结果可靠性。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行统计分析，采用相对危险度(RR)的二分类变量和平均差(MD)的连续性变量作为评价标准。各研究间若无明显异质性(P≥0.10，I2≤50%)，则选用固定效应模型进行Meta分析；若异质性明显(P≤0.10，I2≥50%)，则选用随机效应模型进行Meta分析[7-8]。绘制倒漏斗图，评估纳入文献是否存在潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及筛选流程

检索共得到318篇文献；根据题目和摘要剔除283篇不符合标准的文献；阅读全文，剩余的35篇文献中，1篇为相关研究的Meta分析，8篇为小柴胡汤联合干扰素治疗慢性乙型病毒性肝炎的研究，另有10篇不符合纳入标准；最终纳入16篇文献进行Meta分析，见图1。

图1 文献检索及筛选流程Fig 1 Retrieval and screening process of literature

2.2 纳入文献的基本特征

共纳入16篇文献[1，3，9-22]，发表时间从2002年至2018年，涉及患者1 477例，其中观察组患者735例，对照组患者742例；6篇[3，10-13，19]采用恩替卡韦联合小柴胡汤治疗，5篇[1，9，17-18，22]采用拉米夫定联合小柴胡汤治疗，5篇[14-16，20-21]采用阿德福韦酯联合小柴胡汤治疗，见表1。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

16篇文献中，5篇[3,11,13,15,17]采用随机数字表法进行随机分组，1篇[14]未采用任何随机方法进行分组；所有文献均未提到分配隐藏、双盲实验及结果分析盲法等相关内容；选择性报告方面，所有文献均为“低风险”，报告结果完整，且均未提及其他方面的风险偏倚，见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 肝功能指标：(1)ALT。10篇文献[9，11，13-18，21-22]报告了ALT水平，各研究间有显著异质性(P<0.000 01，I2=99%)，故选用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者ALT水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-17.01，95%CI=-26.41～-7.61，P=0.000 4)，见图3(A)。(2)ALT复常率。6篇文献[1，3，10，12，19-20]报告了ALT复常率，各研究间无显著异质性(P=0.63，I2=0%)，故选用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者ALT复常率明显高于对照组，差异有统计学意义(RR=1.36，95%CI=1.20～1.53，P<0.000 01)，见图3(B)。(3)AST。6篇文献[9，13，15，17-18，21]报告了AST水平，各研究间有显著异质性(P<0.000 01，I2=100%)，故选用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者AST水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-19.94，95%CI=-38.26～-1.63，P=0.03)，见图3(C)。(4)TBIL。6篇文献[9，11，13，15，17，21-22]报告了TBIL水平，各研究间有显著异质性(P<0.000 01，I2=95%)，故选用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者TBIL水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-7.32，95%CI=-10.40～-4.23，P<0.000 01)，见图4(A)。(5)ALB。2篇文献[11，21]报告了ALB水平，各研究间有显著异质性(P<0.000 01，I2=99%)，故选用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组患者ALB水平的差异无统计学意义(MD=-16.00，95%CI=-26.62～16.50，P=0.65)，见图4(B)。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 General characteristics of included literature

图2 纳入文献的方法学质量评价Fig 2 Quality evaluation of included literature

2.4.2 HBeAg转阴率：(1)11篇文献[1，3，9-10，12，14，16，18-19，21-22]报告了HBeAg转阴率，各研究间无显著异质性(P=0.49，I2=0%)，故选用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者HBeAg转阴率明显高于对照组，差异有统计学意义(RR=1.50，95%CI=1.33～1.69，P<0.000 01)，见图5。(2)针对不同抗病毒药进行亚组分析，各亚组研究间均无显著异质性(P=0.89，I2=0%；P=0.91，I2=0%；P=0.55，I2=0%)，故选用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，恩替卡韦、拉米夫定和阿德福韦酯亚组中，观察组患者HBeAg转阴率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(RR=1.34，95%CI=1.13～1.59，P=0.000 8；RR=1.44，95%CI=1.21～1.70，P<0.000 1；RR=2.27，95%CI=1.54～3.37，P<0.000 1)，见图5。

2.4.3 HBV DNA转阴率：(1)13篇文献[1，3，9-10，12，14-16，19-22]报告了HBV DNA转阴率，各研究间无显著异质性(P=0.49，I2=0%)，故选用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者HBV DNA转阴率明显高于对照组，差异有统计学意义(RR=1.48，95%CI=1.34～1.63，P<0.000 01)，见图6。(2)针对不同抗病毒药进行亚组分析，各亚组研究间均无显著异质性(P=0.69，I2=0%；P=0.93，I2=0%；P=0.02，I2=70%)，故选用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，恩替卡韦、拉米夫定和阿德福韦酯亚组中，观察组患者HBV DNA转阴率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(RR=1.36，95%CI=1.16～1.60，P=0.000 1；RR=1.50，95%CI=1.28～1.77，P<0.000 01；RR=1.60，95%CI=1.32～1.94，P<0.000 01)，见图6。

A.ALT；B.ALT复常率；C.ASTA.ALT; B.ALT recovery rate; C.AST图3 两组患者ALT水平、ALT复常率及AST水平比较的Meta分析森林图Fig 3 Meta-analysis forest plot of comparison of ALT, ALT recovery rate and AST levels between two groups

A.TBIL；B.ALBA.TBIL；B.ALB图4 两组患者TBIL、ALB水平比较的Meta分析森林图Fig 4 Meta-analysis forest plot of comparison of TBIL, ALB levels between two groups

图5 两组患者HBeAg转阴率比较的Meta分析森林图Fig 5 Meta-analysis forest plot of comparison of negative conversion rate of HBeAg between two groups

图6 两组患者HBV DNA转阴率比较的Meta分析森林图Fig 6 Meta-analysis forest plot of comparison of negative conversion rate of HBV DNA between two groups

2.4.4 发表偏倚：针对主要结局指标ALT、HBV DNA转阴率绘制倒漏斗图，结果显示，倒漏斗图均存在不对称情况，提示存在一定的发表偏倚，见图7。

A.ALT；B.HBV DNA转阴率A.ALT; B.HBV DNA negative conversion rate图7 ALT、HBV DNA的倒漏斗图Fig 7 Inverted funnel plot of ALT and HBV DNA

3 讨论

恩替卡韦、阿德福韦酯和拉米夫定是临床上治疗慢性乙型病毒性肝炎的一线药物，可以有效抑制HBV复制，阻止病情进一步发展，但长期应用容易产生耐药性。例如，阿德福韦酯和拉米夫定长期使用容易使HBV病毒产生耐药性，甚至变异[22]。中医学认为，慢性乙型病毒性肝炎是由于人体正气不足，肝郁气滞，加之脾胃受湿热之邪困厄或脾胃虚弱，湿浊内生，肝受抑制而发病。小柴胡汤与抗病毒药联合应用，既能扶助正气，和解少阳，又能增强抗病毒药对HBV的抑制作用，既体现出了中药的对证治疗优势，也综合了西药的抗病毒治疗特征。本次Meta分析结果显示，小柴胡汤与抗病毒药联合应用，可以有效治疗慢性乙型病毒性肝炎，整体疗效优于单纯应用抗病毒药，可显著降低患者ALT、AST及TBIL水平，提升ALT复常率，提升HBV DNA转阴率、HBeAg转阴率。小柴胡汤还可增强抗病毒治疗效果，方中人参、大枣和甘草的补益力强，长期服用有助于患者恢复正气，辅助抗病毒药发挥作用，抑制疾病向肝硬化发展，提高患者的生活质量。

本研究存在的不足：所纳入文献的质量不高，均未报告不良反应发生情况，也未报告随访情况；5篇文献虽均提到“随机分配”字样，但未说明是否进行分配隐藏、是否使用盲法等，小柴胡汤联合抗病毒药治疗慢性乙型病毒性肝炎的安全性及远期疗效尚有待进一步验证。另外，部分数据得出的偏倚较大，因此，不能排除偏倚的可能。由于各研究出自于不同的临床课题组，部分文献研究指标不一致，导致研究中的部分数据不足，无法进行更深入的Meta分析，因此，需要设计严谨、大样本、多中心的随机双盲对照试验，以便提供更有效、统一的临床依据。

综上所述，基于目前的研究证据，小柴胡汤联合抗病毒药(恩替卡韦、阿德福韦酯或拉米夫定)治疗慢性乙型病毒性肝炎有效，相较于单纯应用抗病毒药，联合用药能显著抑制HBV增殖，增强对肝脏的保护作用；尤其是小柴胡汤联合阿德福韦酯能更好地提高患者HBeAg转阴率。同时，临床上应注意个体差异、长期服用小柴胡汤和各类抗病毒药的不良反应。由于

本研究纳入文献质量偏低、存在一定的偏倚风险等，影响了Meta分析的可靠性，要进一步验证小柴胡汤联合抗病毒药治疗慢性乙型病毒性肝炎的疗效和安全性，仍需大量数据支持，需实施严格的高质量随机对照试验来提供更有效的临床证据。