延续护理在COPD患者中应用的临床价值研究

邵桂芳，周 莉

(江苏省昆山市第二人民医院1护理部，2呼吸内科，江苏 昆山 215300)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种常见的呼吸系统慢性疾病，表现为呼吸道气流受限不完全可逆且呈进行性发展[1]，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点[2]，给家庭和社会带来沉重的疾病负担。理想的三位一体化护理模式需要医疗机构、社区卫生服务中心、家庭三个环节的密切配合，由住院护理延伸到社区和家庭，使患者得到持续的卫生保健[3]。延续护理是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所及同一健康照护场所得到不同水平的协作性与连续性的照护。本文通过在用药、心理干预、康复锻炼、家庭社会因素及营养支持等方面对出院患者进行规范和系统的延续性护理，探索延续护理在COPD患者中应用的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月-2017年12月于昆山市第二人民医院呼吸内科诊治的COPD患者。纳入标准：符合2013年中华医学会呼吸分会COPD诊治指南的诊断标准[4]，病情处于平稳期，出院前3 d病情评估为病情稳定。排除标准：合并其他严重躯体疾病者，包括肺心病、心功能不全、呼吸功能衰竭等。符合条件的研究对象共40例，年龄48～87岁，平均年龄(61.18±11.75)岁，其中男性32例，女性8例。通过随机单盲法抽取20例患者作为干预组，其余20例作为对照组。研究对象均告知本试验目的和执行项目，本研究经医学伦理委员会审批，研究对象均签署知情同意书。干预组的年龄、性别构成、吸烟、饮酒与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 干预组采取的延续护理实施步骤

1.2.1 成立延续护理组 制定开展延续护理实施方案。作为实验性创新护理工作模式，医院护理部负责，呼吸科护士长及4名主管护师成立护理小组。参与研究人员均经过统一培训，收集资料人员与护理干预实施人员非同一人。

表1 2组患者一般资料的比较/例(%)

注： a:t检验; b: pearson χ2检验; c: 连续性校正χ2检验。

1.2.2 沟通执行 干预组患者及家属在出院前3 d予以强调延续护理及参加回访的意义,重要性告知，并发放慢性阻塞性肺疾病家庭延续护理项目执行表。护理组根据干预组每位患者实际情况制定个性化护理培训项目，选取患者临床症状好转、病情稳定阶段进行培训，培训时间为出院前3 d，培训内容浅显易懂，利于患者理解实施，出院前1 d反馈患者培训掌握的情况。

1.3 干预组延续护理内容

1.3.1 用药指导 在医院进行急性发作期干预，待病情平稳后进入康复阶段，出院后用药必不可少,包括抗生素、支气管扩张剂，祛痰药等[5]。护理组根据出院带药医嘱进行个性化服药指导，着重阐明规范服药的重要性。

1.3.2 心理护理 针对慢性阻塞性肺疾病长期不能治愈以及容易复发，患者容易产生焦虑、急躁和失去信心等心理问题的特点，护理组采用宣教科学理论、讲解成功病例、鼓励性安慰、畅通医患沟通渠道等心理安抚形式增强患者疾病认识及防范信心，提高健康意识。

1.3.3 生理观察护理 患者一旦出现咳嗽、咳痰、呼吸频率加快、喘憋、心率变化以及全身症状(如发热、皮肤变绀发紫、下肢浮肿等)，及时进行记录和增加医患间沟通。

1.3.4 功能锻炼及康复护理指导 建议患者进行运动锻炼，开始以慢步走为主，每天30～60 min，饭后1 h进行，以不感到疲劳、心慌、气促为宜，逐渐适应后锻炼时间可延长；家中如有吸氧条件，坚持每天定时定量吸氧；拍摄微视频：如常用药物的规范使用、吸入剂的正确使用、有效咳嗽和腹式呼吸、自由呼吸操、氧疗的正确操作，使用病房电视机或手机进行观看学习。

1.3.5 家庭因素干预 告知患者的营养能量摄入可以有效增强机体抵抗力；控制家庭内主动及被动吸烟行为，保持卧室及活动场所的空气流通，避免刺激性气味的吸入。

1.3.6 就医条件 告知患者就医的必备条件，如：出现咳嗽、喘憋加剧、咳痰不畅、体温持续升高、不能平卧等。

1.4 对照组护理内容对照予以常规护理，执行医嘱，落实疾病常规护理，两组均需告知患者护理组联系方式以方便患者随时进行沟通。

1.5 评估对干预组和对照组患者出院后第1、3、6个月底进行门诊随访和出院第1周末和第2个月底进行电话回访。门诊随访和电话回访时填写慢性阻塞性肺疾病家庭延续护理随访记录表。评估指标为：周期内的再住院情况；周期内出现COPD症状类型及次数(症状包括：咳嗽、咳痰、喘憋、发热、皮肤变绀发紫、下肢浮肿、不能平卧等)；肺功能检测 [指标包括：1 s用力呼气容量与标准预计值百分比(FEV1%)、1 s用力呼气容量与用力呼气肺活量百分比(FEV1/FVC)、最大呼气中段流量与标准预计值百分比(MMEF%)、用力呼气肺活量与标准预计值百分比(FVC%)]。此外，干预组患者还需了解其周期内延续护理内容实施情况，同时督促继续规范执行。

2 结果

2.1 2组患者出现COPD症状和再入院率的比较在延续护理周期中，干预组8例患者，对照组16例患者出现COPD症状，干预组出现症状所占比例显著低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=5.10，P=0.024)。干预组患者出院后6个月内再入院例数为2例，再入院率为10.00%；对照组再入院例数为8例，再入院率为40.00%。2组患者出院后6个月再入院率比较差异无统计学意义(χ2=3.33，P=0.068)，见表2。

表2 2组患者再入院发生情况的比较/次(%)

注：“*”症状包括咳嗽、咳痰、喘憋、发热、皮肤变绀发紫、下肢浮肿、不能平卧等。

2.2 2组患者出院后第6个月末肺功能检测指标的比较采用延续护理方案的干预组患者出院后第6个月末肺功能FEV1%(%)、FEV1/FVC(%)、MMEF%(%)和FVC%(%)指标优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者出院后第6个月末肺功能检测指标的比较/%

3 讨论

本研究结果显示，延续护理能有效减少COPD患者重新出现不良症状，改善肺功能，对COPD的康复有良好的临床价值。制定COPD延续护理项目和教育流程标准，浅显易懂的执行项目和科学合理的院内教育流程，可以提高患者在离院后执行项目的依从性，达到延续护理目的，最大程度做到与院内护理同质化。

由于COPD存在病程长、难治愈、易复发等特点，因此COPD的康复需要患者与医护人员的持续共同努力。对患者而言，患者的心理生理因素、对疾病的期望值、明确规范的预防和治疗手段以及持续照护对于疾病的治疗十分重要[6]。所以每一位患者需做到明确认识疾病，明确治疗护理措施，明确提高自身抵抗能力。而为每一个患者制定详细、规范以及个性化的在院护理和延续护理方案，既可以让患者对自身疾病有较为明确和科学的认识，树立预防和战胜疾病的信心，也能为患者提供客观、有效、专业的医疗护理措施，使患者从治疗、康复、预防三方面齐头并进，消除或减少疾病的发作。延续护理把以往只在医院内运用的专业手段、理念及措施，通过医护人员的归纳，转化成家庭个性化的康复措施，对患者回归家庭或社区后的日常生活和康复锻炼给予持续随访和专业指导，这种理念与目前的“家庭医生”理念相吻合[7-8]。

随着二十世纪四十年代医疗护理模式的发展,把患者作为“综合人”为基础的概念得到医疗护理界广泛关注，传统的住院护理已无法满足慢性病长期康复的需求。病人的住院过程只是整个护理过程的一部分，出院不再是护理服务的终结。医院与家庭之间持续的护理服务扩大了护理范畴[9]。有研究表明，我国出院患者具有广泛的延续护理需求，应根据出院患者的需求和意愿建立延续护理服务体系，发挥延续护理服务的社会和经济效益[10]。而适当的延续护理能有效降低再入院的频率、急诊次数和医疗费用[11]。我国学者刘海棠等[12]通过组建多学科合作团队为COPD 患者提供专业化的延续护理服务，显著地提升了患者的生活质量，本研究结果与其一致。

我国延续护理研究起步较晚，基础较为薄弱。目前较为突出的问题有：作为医院和家庭枢纽的社区卫生服务中心，尚未在疾病分级诊疗中体现出其优势地位，且缺乏与医院共享互联的患者信息采集系统。按照分级诊疗原则，理想的延续护理应是医疗机构通过信息对接，把患者出院后的个性化延续护理措施推送到社区卫生服务中心，并纳入该患者完整的疾病康复计划中，这样既能保证患者在康复过程中在社区卫生中心的督导下有效执行延续护理，又能大大节省医疗机构人力、物力成本。总之，延续护理的本质是改进和衔接住院护理计划和出院护理计划，提升延续护理团队的执行能力。