改良鼻腔支撑系统在FESS术后鼻腔填塞中的应用研究

陈志兰，赵学朋，赵 丽，韩小云，赵艳春，刘 冰

(徐州市中心医院手术室，江苏 徐州 221009)

功能性鼻内镜鼻窦手术(FESS)可通过清除鼻腔内部病变组织，扩大鼻窦开口，促进鼻窦黏膜恢复正常形态，以改善鼻道通气与引流功能，且因术中视野暴露良好、定位精准及创伤小等优点[1]，已成为诸多鼻腔、鼻窦疾病的首选外科治疗途径。由于鼻道解剖结构特殊，无法通过创面缝合进行止血，因此FESS术后通常需要进行鼻腔填塞以达到压迫止血目的。目前采用的鼻腔填塞材料主要包括以止血纱布、止血粉为代表的可吸收材料及以高分子膨胀海绵、凡士林纱条为代表的非吸收材料[2]，后者因造价低廉且持续止血效果良好而为临床广泛使用，尤其高分子膨胀海绵具备对术腔损伤较小、修剪方便、放置简单易行等优势而成为近年来临床研究热点。尽管如此，针对双侧鼻道FESS患者而言，简单鼻腔填塞可阻断其通气功能，患者术后多被迫改为张口呼吸，可引发一系列不适症状[3]，甚至部分患者因难以忍受而自行取出填塞物导致鼻腔再出血，对其预后康复极为不利。基于此，本研究采用自行研制的改良鼻腔支撑系统进行FESS术后鼻腔填塞，取得较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年8月-2018年8月于徐州市中心医院实施FESS治疗的106例患者为研究对象，按照随机数表法分为观察组与对照组，各53例。纳入标准：(1)符合FESS相关治疗指征者[4]；(2)双侧鼻腔/鼻窦患病者；(3)年龄20～55岁；(4)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级者[5]；(5)经医院伦理委员会批准，并自愿签署知情同意书者。排除标准：(1)伴有出血性疾病、心/脑血管疾病、呼吸系统疾病及精神疾病等手术或麻醉禁忌证者；(2)行单侧鼻道FESS治疗者；(3)术后连接镇痛泵者；(4)转科或转院治疗者。观察组男性32例，女性21例；年龄25～55岁，平均(36.63±7.52)岁；慢性/复发性鼻-鼻窦炎13例，鼻息肉18例，慢性鼻-鼻窦炎并发鼻息肉16例，鼻腔/鼻窦肿瘤6例；ASA Ⅰ级29例，Ⅱ级24例。对照组男性30例，女性23例；年龄26～53岁，平均(36.17±7.39)岁；慢性/复发性鼻-鼻窦炎12例，鼻息肉17例，慢性鼻-鼻窦炎并发鼻息肉19例，鼻腔/鼻窦肿瘤5例；ASA Ⅰ级31例，Ⅱ级22例。2组一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法2组均在全麻下行FESS治疗，观察组术毕时先将内窥镜放入改良鼻腔支撑系统中(食品级聚氯乙烯制作，装置构造见图1、2)，再将其整体放入鼻腔，保持其后端与后鼻孔相平，充入约8 mL空气，再根据后鼻腔大小充气调整气囊刚好止住渗血为止，以同样方法填塞对侧鼻腔，并予以妥善固定；对照组术毕时则给予高分子膨胀海绵填塞鼻腔(医用多孔复合聚乙烯醇海绵STR3，生产企业：威海世创医疗科技有限公司，规格80 mm×20 mm×15 mm，注册证号：鲁械注准20152640232)，填塞位置维持与观察组一致；2组填塞完毕后均送入复苏室，拔管后观察组转换接口接湿化装置，固定于患者头侧，冲洗口与引流口分别连接冲洗液及引流液袋，送返病房后监测鼻腔出血情况，对气囊进行充、放气微调，对照组则不采取任何处理，2组均于术后48 h时抽取填塞物进行相关评估。

图1 改良鼻腔支撑系统主视图

图2 改良鼻腔支撑系统俯视图

1.3 观察指标分别于拔管前5 min(T0)、拔管后15 min(T1)、离开复苏室前即刻(T2)、术后6 h(T3)及抽取填塞物(T4)时，采集患者动脉血，经由罗氏cobas b 123型血气分析仪，测定其血氧饱和度(SpO2)；采用PHILIPS IntelliVue MP50型多功能监护仪，测定患者平均动脉压(MAP)与心率(HR)。于T3、T4时分别应用视觉模拟量表(VAS)评估患者头痛、鼻痛、鼻塞、流泪、口干症状严重程度[6]，以0～10分代表“无症状～症状极为严重”。于T4时采用Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分系统(LK)评价患者鼻黏膜水肿程度[7]，双侧鼻黏膜分别评分，分别以0、1、2分代表“无水肿”、“轻度水肿”、“重度水肿”。随访至出院前，记录再次予以鼻腔填塞止血患者例数进行统计。

2 结果

2.1 2组术后SpO2、MAP、HR水平比较T0时，2组SpO2、MAP、HR水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。T1～T4时，观察组SpO2、MAP、HR水平均较T0时无明显变化(P>0.05)，对照组T1、T3时SpO2水平与T0时比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组T1、T3时SpO2水平明显高于对照组(P<0.05)，其余组间同一时间SpO2、MAP、HR水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组术后SpO2、MAP、HR水平比较

注：与同组T0时相比，aP<0.05； 与同一时间对照组相比，bP<0.05。

2.2 2组鼻腔填塞后症状严重程度比较T3、T4时，观察组头痛、鼻痛、鼻塞、流泪、口干症状VAS评分均明显低于同一时间对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 2组鼻黏膜水肿程度比较T4时，观察组LK评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 2组鼻腔填塞后症状严重程度比较 分)

表3 2组鼻黏膜水肿程度比较/鼻腔数(%)

2.4 2组再填塞例数比较出院前，观察组再填塞率为3.77%(2/53)，明显低于对照组的16.98%(9/53)，差异有统计学意义(χ2=4.970，P=0.026)。

3 讨论

通常FESS术后鼻腔填塞材料需符合下列基本要求，首先对鼻腔黏膜没有毒性或过敏反应，其次装置需具有较好的止血效果，对鼻腔黏膜创面起到保护及促进愈合作用，此外填塞及抽取操作均不易引起出血，制作成本为多数患者所接受即可[8]。高分子膨胀海绵聚乙烯醇材料生物相容性良好，其多孔结构吸收液体量可达自重7～9倍，而膨胀后质地柔软且无纤维脱落，预后感染风险极低，不仅可根据需要任意剪裁，便于放置与抽取，还可长时间保留，可用作特定部位药物缓释的合理载体[9]，是较为理想的鼻腔填塞材料。但近年来越来越多研究指出，高分子膨胀海绵填塞后，患者将因被迫经口腔呼吸，引起术腔局部压迫性疼痛，并损伤鼻黏膜、鼻泪管与周围神经，造成现溢泪、耳闷、鼻黏膜水肿或感染，抽取填塞物时可因此引发剧烈疼痛或再出血，加之吸入空气未经鼻腔湿化，极易出现口干与咽痛体征，患者舒适度与康复效果受到极大负面影响[10-12]。本研究结果显示，观察组术后及抽取填塞物后头痛、鼻痛、鼻塞、流泪、口干症状VAS评分及LK评分均明显低于同期对照组，这表明改良鼻腔支撑系统相较于高分子膨胀海绵，在FESS术后填塞后对患者产生不良影响较小，且抽取造成局部损伤更小，患者鼻黏膜恢复情况良好，可一定程度减少住院周期。初步认为，改良鼻腔支撑系统能通过动态调节支撑气囊体积与压迫强度，刚好能达到止血效果而不造成过度压迫；其次通过接入湿化装置作为人工鼻，替代鼻腔湿化功能，可避免口腔与喉咽腔过度干燥而引发的不适感。

近年已有研究在高分子膨胀海绵材料基础上增加腹腔引流管修剪制作的鼻咽通气管，可通过协调患者呼吸节律，改善其FESS术后头痛、鼻部不通及睡眠不佳等症状，但咽部不适仍未能显著缓解，可以借助特殊装置保障吸入空气湿度必要性较大[13]；此外FESS术后早期患者通常需转入复苏室等待麻醉清醒，拔管后如采取经口呼吸，可造成氧合效率不足，对全身供氧可造成不良影响，进而苏醒质量与麻醉体验不佳。本研究结果显示，观察组FESS术后生命体征稳定性良好，而对照组在T1、T3时SpO2水平明显较低，提示改良鼻腔支撑系统能有效维持FESS术后早期及鼻腔填塞期间氧供，虽然对照组采用的高分子膨胀海绵材料未对MAP、HR产生影响，但仍应避免其产生远期影响。考虑到需避免采用高分子膨胀海绵一类吸液不断膨胀的鼻腔填塞材料，改良装置需分别引入鼻腔通气管道与引流管道，以避免分泌物阻塞呼吸，设计出直径为5 mm的内管，连接空气湿化装置，其外包覆直径为8 mm的外管，连接冲洗液与引流口，经由外管外侧壁上的冲洗孔进行术腔引流，可基本避免分泌物潴留堵塞鼻腔或造成填塞物与鼻腔内壁发生粘连，抽取填塞物难度可进一步降低，且能减少预后再出血风险。本研究中，观察组FESS术后再填塞率明显低于对照组，说明改良鼻腔支撑系统可在保障鼻腔通气的同时，建立完善的分泌物引流机制，有效促进FESS术后术腔恢复，患者自行拔除填塞物几率减少，而医护人员抽取填塞物过程也得以简化，可避免造成二次出血而再次进行鼻腔填塞操作，患者住院周期缩短而诊疗体验上升。

采用改良鼻腔支撑系统患者在临床方面需格外重视，首先应告知患者装置的构造与工作原理，强调鼻腔填塞维持的重要性与必要性，切勿自行拔除装置，通过适当沟通，缓解患者紧张情绪，指导其如何正确的进行咳嗽与打喷嚏；其次需维持患者体位在坐位或半卧位，避免咽下鼻腔分泌物及渗出血液，减少胃肠道所受刺激；针对高血压、贫血等症状，应遵医嘱给予镇静剂并实施对症药物干预；此外还需密切观察填塞物及引流状态，对管道不畅及装置松动尽早作出识别与处理，如口鼻腔持续流出血样液体，或鼻腔填塞物浸湿透并滴出新鲜血液，也需重新进行填塞；患者摄食应选取营养丰富、易消化且易于吞咽的半流质食物，饮水方面也应以温凉开水为主，避免口鼻腔热刺激，且嘱其控制进食速度与频率。

综上所述，改良鼻腔支撑系统应用于FESS术后鼻腔能有效维持患者生命体征稳定，改善鼻腔填塞相关不良症状，促进鼻黏膜恢复并降低再填塞率，有较高临床应用价值。